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保险公司医疗费用理赔合同

合同编号：[合同编号]

保险人：[保险公司名称]

法定代表人：[负责人姓名]

地址：[公司地址]

联系电话：[联系电话]

被保险人：[姓名]

身份证号码：[证件号码]

地址：[联系地址]

联系电话：[联系电话]

鉴于被保险人向保险人投保医疗保险，且保险人同意按照本合同的约定承担医疗费用理赔责任，双方经平等协商，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》及其他相关法律法规，就医疗费用理赔事宜达成如下合同：

一、保险责任范围

在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害或患疾病，在保险人指定或认可的医疗机构进行治疗所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定的合理且必要的医疗费用，保险人按照本合同约定承担理赔责任。

医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费、护理费、手术费等。具体的保险责任范围和赔付比例，以本合同条款及保险单载明的为准。

二、理赔申请条件

被保险人应在医疗行为结束后的[X]天内，向保险人提出理赔申请。若因特殊情况无法在规定时间内申请，应及时通知保险人并说明原因。

被保险人申请理赔时，需提供以下证明和资料：

保险合同原件；

被保险人的有效身份证件；

由保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结、医疗费用原始发票及费用清单等相关医疗文件；

若为意外伤害导致的医疗费用，还需提供意外事故证明材料；

保险人要求的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

三、理赔流程

报案：被保险人发生保险事故后，应及时通过保险人指定的方式（如客服电话、官方网站、手机客户端等）向保险人报案，说明事故发生的时间、地点、原因及经过等情况。

提交申请：被保险人按照理赔申请条件准备齐全相关证明和资料后，向保险人提交理赔申请。可通过线上平台上传或线下邮寄等方式提交。

审核：保险人收到理赔申请及相关证明和资料后，将在[X]个工作日内进行审核。如材料不完整或不符合要求，保险人将通知被保险人补充或修正。

调查核实：必要时，保险人有权对保险事故进行调查核实，包括但不限于向医疗机构核实医疗情况、向相关单位或个人了解事故经过等。被保险人应积极配合保险人的调查工作。

理赔决定：保险人根据审核和调查结果，做出理赔决定。对于属于保险责任范围内的理赔申请，保险人将在与被保险人达成赔偿协议后的[X]个工作日内，履行赔偿义务；对于不属于保险责任范围的，保险人将向被保险人发出拒绝赔偿通知书，并说明理由。

四、赔付比例与免赔额

赔付比例：根据不同的医疗费用项目和保险合同约定，保险人按照[具体赔付比例，如80%、90%等]的比例赔付被保险人的医疗费用，但以保险金额为限。

免赔额：本合同每次事故的免赔额为[X]元。即被保险人需自行承担免赔额以内的医疗费用，超过免赔额部分的费用，保险人按照约定的赔付比例进行赔付。

五、双方权利与义务

（一）保险人权利义务

权利：

有权对被保险人的理赔申请进行审核和调查，要求被保险人提供与理赔相关的证明和资料。

有权根据保险合同条款和相关法律法规，对保险责任进行认定，决定是否承担理赔责任及赔付金额。

若发现被保险人存在欺诈、故意制造保险事故等违反合同约定或法律法规的行为，保险人有权拒绝理赔，并依法追究被保险人的法律责任。

义务：

向被保险人提供清晰、明确的保险条款和理赔指南，说明保险责任范围、理赔流程、赔付比例、免赔额等重要内容。

按照本合同约定，及时、准确地处理被保险人的理赔申请，履行赔偿义务。

对被保险人的个人信息和理赔资料严格必威体育官网网址，不得泄露给无关第三方。

（二）被保险人权利义务

权利：

有权要求保险人按照本合同约定承担医疗费用理赔责任，获得相应的赔偿。

有权了解理赔进展情况，要求保险人对理赔决定进行解释说明。

义务：

如实告知保险人与保险标的有关的情况，包括但不限于被保险人的健康状况、既往病史等。

按照本合同约定及时缴纳保险费。

在发生保险事故后，及时报案并按照要求提交理赔申请及相关证明和资料。

配合保险人的审核和调查工作，提供真实、准确的信息和资料。

六、合同的变更与终止

合同变更：在本合同有效期内，双方可以书面形式协商变更合同内容，如调整保险金额、保险责任范围、赔付比例等。变更后的内容需经双方签字（或盖章）确认后生效，并作为本合同的组成部分。

合同终止：

本合同有效期届满，双方未达成续约协议的，合同自动终止。

被保险人未按照合同约定缴纳保险费，且超过宽限期仍未缴纳的，保险人有权解除合同。

因不可抗力或法律法规政策调整等原因，导致本合同无法继续履行的，双方可协商终止合同，且互不承担违约责任。

七、违约责任

若保险人未按照本合同约定及时履行赔偿义务，每逾期一天，应按照未支付赔偿金额的[X]%向被保险人支付违约金。

若被保险人故意不履行如实告知义