止血抗凝机制.ppt

肝素相关的出血事件处理主要的出血事件的发生要应用肝素的逆转剂，硫酸鱼精蛋白是被推荐，1mg的鱼精蛋白中和100u肝素。由于肝素半衰期短，只有在肝素输注肝素过量几小时后才推荐计算鱼精蛋白的累计剂量。对应重复剂量持续输注的病人出现紧急出血情况，常用鱼精蛋白25mg。鱼精蛋白常见的副作用包括：过敏反应，低血压，心动过缓，呼吸困难。缓慢静脉输注=5mg/分钟，可避免上述不良反应。华法林华法林是一种双香豆素衍生物不同活性消旋异构体R和S型异构体抑制VK环氧化还原酶抑制PC,PS的合成。桥接抗凝维生素K依赖因子半衰期II72HVII6HIX24HX48HPC12HPS24H给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第2天或第3天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

抗凝出血相关因素出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。初始用药还是长期抗凝监测凝血频率抗凝强度（INR值增高1分，ICH风险增高一倍）评估出血危险因素有多种方法，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高2）广谱抗菌素：抑制肠道菌丛产生维生素K；3）肝功能↓，凝血因子合成↓。降低香豆素类抗凝作用的药物：肝药酶诱导剂(加速双香豆素类灭活);苯巴比妥，苯妥英钠，利福平。增强香豆素类抗凝作用的药物：1）乙酰水杨酸，保泰松：竞争与血浆蛋白结合；【药物相互作用】华法林抗凝出血处理（一）华法林抗凝出血处理（二）有效的抗凝逆转药物，维生素K1是首选的药物，常用剂量5mg-10mgIV，在0-24小时内，能够纠正多数病人的INR值。其他方案包括：新鲜冰冻血浆（FFP),凝血酶原复合物（PCCs)和重组活化VII（rFVIIa)。PCC有三种不同的化学组成：3因子-PCC(含有FII,IX,X),4因子-PCC(含有FII,VII,IX,X),和活化的PCC(APCC,由活化的凝血因子组成，FEIBA),PCC比FFP能够快速的逆转INR值。发生血栓的风险率：4-因子-PCC为1.8%，而3-因子PCC为0.7%，rFVIIa逆转INR值的证据尚不充分，少数病例系列研究的显示，能够不同程度的降低INR值。华法林相关的ICH，推荐4-因子PCC联合VK5mg-10mg，快速纠正INR值，ICH预后不良，伴有广泛出血和病死率高。非-维生素K依赖的新型口服抗凝药物直接的凝血酶抑制剂：达比加群（Dabigatran）直接的Xa抑制剂：利伐沙班（rivaroxaban），阿哌沙班（apixaban）依度沙班（edoxaban）优点1）具有与华法林相似的抗凝效应。2）较低的出血风险3）与食物、药物较少发生相互作用，4）可预测的抗凝效应。5）在稳定治疗剂量时免于传统的抗凝检测。潜在的缺点：在出现危机生命出血或急性外科手术时缺乏逆转抗凝的特异性抗体。二、纤维蛋白溶解药(Fibrinolytics)链激酶:Streptokinase尿激酶:Urokinase组织型纤维蛋白溶酶原激活剂:t-pA,(Humantissue-typeplasminogenactivator)纤溶酶原纤溶酶与纤维蛋白结合的纤溶酶原ⅫaKa(+)(+)链激酶-纤溶酶原复合物尿激酶(+)(+)氨甲苯酸，氨甲环酸(-)纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位组织型纤溶酶原激活因子（t-pA）(+)凝血酶纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物三、抗血小板药（Antiplateletdrugs）一抑制血小板花生四烯酸代谢环氧酶抑制剂：阿司匹林；吲哚美辛酸血栓素A2抑制剂拮抗剂二血小板膜受体抑制剂抑制ADP活化血小板：噻氯匹定，氯吡格雷血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗，替罗非班，肽类凝血酶抑制剂：水蛭素类胶原受体，5-HT,血清素受体（赛庚啶）；三增加血小板内cAMP的药物：双嘧达莫（潘生丁），西洛他唑四其他前列环素PGI2TXA2TXA2AspirinAAPGG2,PGH2PlateletTXA2bindstoreceptorsonotherplateletstherebyinitiatingreleaseofaddition