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病历管理制度与病历书写规范考试题

科别:姓名：考试时间:得分：

1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

2、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字

迹。

3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征)、持续时间，根据主诉能产

生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序

书写.内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过

及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

5、凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在现病史中进行描述。患者存在与本次住

院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况,可在现病史后另起一段记录。

6、首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,

应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。

7、首次病程—病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行

全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症

状和体征等。

8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多，住院时

间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断

指产科的主要并发症或伴随疾病.

9、入院病情：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院

诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断.3.情况不明：对应本出院诊断在入

院时情况不明。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

10、切口愈合等级:0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术.愈合等

级“其他：指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状

态。

11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。入院情况：应包括主诉，紧接是查体，

有价值的辅助检查资料,有意义的既往史.入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师

首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病

名称相一致，对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“?”号.出院情况：包括出院时的

一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

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12、记录抢救时间应当具体到分钟.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的,有关

医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

13、死亡病例讨论记录，是指患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技

术职务任职资格的医师主持,参加人员应有护理人员。

14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡

时间在病历中应一致.

15、疑难病例讨论：应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写

综合讨论结果。疑难病例讨论结束后,主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录。

16、术前讨论记录：参加必要的人员包括麻醉医师、护理人员等。请外院专家作为术

者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录.

17、常规会诊应当在会诊申请发出