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抑郁症病例调查问卷模板--第1页

尊敬的受访者：

您好！为了深入了解抑郁症患者的病情和生活状况，提高社会对抑郁症的认识和关

注，我们特制定此调查问卷。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，您

的个人信息将严格必威体育官网网址。请您根据自身实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.性别：

（1）男

（2）女

2.年龄：____岁

3.婚姻状况：

（1）未婚

（2）已婚

（3）离异

（4）丧偶

4.职业：

（1）学生

（2）工人

（3）职员

（4）教师

（5）医生

（6）自由职业者

（7）其他

5.居住地：____省（市、自治区）____市（县）

二、病情描述

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6.您是否被诊断为抑郁症？

（1）是

（2）否

7.您第一次出现抑郁症状是在何时？

____年____月____日

8.您的抑郁症状主要表现在以下几个方面（可多选）：

（1）情绪低落

（2）兴趣减退

（3）精力不足

（4）睡眠障碍

（5）食欲减退或增加

（6）注意力不集中

（7）自我评价过低

（8）有自杀念头或行为

（9）其他（请说明）：____

9.您的抑郁症状对日常生活和工作造成了哪些影响？

（1）无法正常工作或学习

（2）社交活动减少

（3）家庭关系紧张

（4）对生活失去信心

（5）其他（请说明）：____

10.您目前的治疗方式有哪些？（可多选）

（1）药物治疗

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（2）心理治疗

（3）运动

（4）饮食调整

（5）其他（请说明）：____

11.您对目前的治疗效果满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

三、心理状态

12.您在抑郁期间是否出现过以下心理状态？（可多选）

（1）焦虑

（2）恐惧

（3）易怒

（4）自卑

（5）无助

（6）孤独

（7）其他（请说明）：____

13.您是否愿意寻求心理帮助？

（1）愿意

（2）不愿意

（3）不确定

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14.您认为以下哪些因素可能加重您的抑郁症状？（可多选）

（1）工作压力

（2）家庭矛盾

（3）人际关系

（4）经济问题

（5）健康问题

（6）其他（请说明）：____

四、社会支持

15.您在抑郁期间是否得到以下方面的支持？（可多选）

（1）家人支持

（2）朋友支持