美容行业整形手术风险免责协议书.docVIP

美容行业整形手术风险免责协议书

合同编号：__________

甲方（患者）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

地址：__________

乙方（美容机构）：

名称：__________

法定代表人：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.协议背景

鉴于甲方有意愿接受乙方提供的整形手术服务，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行及双方的合法权益，特订立本协议。

2.协议目的

本协议的目的在于规范整形手术的相关事宜，明确手术风险的承担责任，保证双方在知情、自愿的基础上达成一致。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“整形手术”指乙方为甲方进行的旨在改善外貌或修复身体缺陷的外科手术操作。

（2）“手术风险”指在整形手术过程中或术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、手术效果不理想等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循公平、合理的原则，如对协议条款的理解存在争议，双方应通过友好协商解决。

三、双方信息

1.患者信息

甲方应向乙方如实提供个人健康状况、过往病史、药物过敏史等信息，以便乙方对甲方的手术适应性进行评估。

2.美容机构信息

乙方应向甲方提供其医疗机构执业许可证、医生执业资格证书等相关资质证明文件，以证明其具备开展整形手术的合法资质和专业能力。

四、手术信息

1.手术名称

本次整形手术的具体名称为：__________

2.手术目的

甲方希望通过本次手术达到的目的为：__________

3.手术时间与地点

手术时间：__________

手术地点：__________

五、手术风险告知

1.一般风险告知

乙方应向甲方详细说明整形手术可能存在的一般风险，包括但不限于：

（1）手术过程中可能出现的出血、感染等并发症。

（2）术后可能出现的肿胀、疼痛、淤青等不适症状。

（3）手术效果可能不如预期，存在一定的不确定性。

2.特殊风险告知

根据甲方的具体情况和手术需求，乙方还应向甲方告知可能存在的特殊风险，例如：

（1）如果甲方有特定的疾病或健康问题，可能会增加手术风险。

（2）某些手术方式可能存在特定的并发症或后遗症。

六、患者声明与承诺

1.对风险的理解

甲方声明已经充分了解整形手术的一般风险和特殊风险，并认识到这些风险可能对其身体和健康产生的影响。

2.自愿接受手术

甲方自愿选择接受本次整形手术，并愿意承担相应的风险。

3.如实提供信息

甲方承诺向乙方如实提供个人健康状况、过往病史、药物过敏史等信息，如有隐瞒或虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

七、美容机构的责任与义务

1.专业资质与技术保障

乙方承诺其具备开展整形手术的合法资质和专业技术能力，将严格按照相关医疗规范和操作流程为甲方进行手术。

2.手术过程中的注意事项

（1）乙方应保证手术环境符合卫生标准，手术设备和器械处于良好状态。

（2）手术医生应具备相应的专业资质和经验，严格按照手术方案进行操作，保证手术的安全性和有效性。

3.术后护理指导

乙方应向甲方提供详细的术后护理指导，包括饮食注意事项、伤口护理方法、复诊时间等，以促进术后恢复。

八、免责条款

1.正常风险免责范围

对于整形手术中可能出现的一般风险和在现有医学科学技术条件下难以避免的风险，如非乙方过错导致的感染、出血等并发症，乙方不承担责任。

2.不可抗力因素免责

如因不可抗力因素，如自然灾害、战争等，导致手术无法正常进行或出现不良后果，乙方不承担责任。但乙方应在不可抗力事件发生后及时通知甲方，并采取合理的措施尽量减少损失。

九、争议解决

1.协商解决

双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。

2.仲裁条款

若协商或调解不成，双方同意将争议提交至__________仲裁委员会，按照该仲裁委员会的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

3.诉讼选择

在仲裁裁决作出前，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，但仲裁程序仍应继续进行。一旦仲裁裁决作出，双方应遵守仲裁裁决的结果。如一方不履行仲裁裁决，另一方有权向人民法院申请强制执行。

十、通知与送达

1.通知方式

本协议项下的任何通知应以书面形式作出，并通过以下方式送达：

（1）专人送达：通知方应将通知交付给对方指定的联系人。

（2）邮寄送达：通知方应将通知邮寄至对方指定的联系地址，以邮戳日期为送达日期。

（3）邮件送达：通知方应将通知发送至对方指定的电子邮箱，以邮件发送成功的时间为送达时间。

2.送达地址确认

双方应在本协议中明确各自的联系地址、联系电话和