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急性心肌梗死合并左室流出道动态梗阻病例1例并文献复习--第1页

急性心肌梗死合并左室流出道动态梗阻病例1例并文献复习

标签：急性心肌梗死；左室流出道动态梗阻；冠状动脉肌桥

急性心肌梗死的常见并发症包括，由于乳头肌功能障碍或断裂引起的二尖瓣

关闭不全，室间隔穿孔，心脏破裂引起的心包填塞等。这些机械并发症通常迅速

引起血流动力学紊乱，心源性休克，并多可导致致命性后果。左室流出道梗阻常

见于肥厚型心肌病，其他可能的病因包括高血压导致的心肌肥厚，心包填塞，蛛

网膜下腔出血，血管痉挛性疾病，交感神经过度兴奋及继发于主动脉瓣狭窄的主

动脉瓣置换术等。也有少量报道提出左心室流出道狭窄也有可能是急性心肌梗死

的另一机械并发症并且可能引起致命性后果。如果能及时诊治，可达到良好效果。

1临床资料

患者女性，61岁，于1年前开始出现活动时胸闷不适，向颈部及双上肢放

射，休息后症状可缓解，考虑诊断为“冠心病”，给予“拜阿司匹林，倍他乐克，

瑞舒伐他汀，单硝酸异山梨酯”等口服药物治疗。8小时前，患者追赶公交车时

再次出现不适症状，伴无力，大汗，恶心，头晕等不适。自服“硝酸甘油”约40

分钟后症状缓解。为求进一步诊治速来我院。

查体：T36.4℃，P103次/min，R18次/min，BP90/60mmHg。心脏听诊未闻

及明显异常，肺部听诊可闻及少量湿罗音，腹部查体阴性。

实验室检查：CKMB20.51ng/mL，hs-TNT0.462ng/mL，BNP2135pg/mL均

明显升高。动脉血气分析PO260mmHg，sO292%。（鼻导管吸氧状态下）心电图，

见图1。

2患者入院后心电图动态演变

急诊心脏彩超：EF51%，节段性室壁运动异常（室间隔轻度增厚，左室壁运

动不协调，左室前壁心尖段，侧壁心尖段收缩幅度减低）二尖瓣少量返流，三尖

瓣少量偏多返流，左心功能正常底限。

初步诊断：1.冠心病；急性心肌梗死；2.肺栓塞待排。

患者入院第二天行肺血管CTA，结果正常，排除肺栓塞。患者住院4天后，

如厕时突发头晕，黑曚，恶心。测血压59/38mmHg，给予多巴胺5mg静推，后

给予多巴胺5ug/min/kg静脉泵入。血压逐渐上升至140/89mmHg，症状缓解，

心电图检查未发现明显动态演变。查体听诊可闻及心尖部2/6级收缩期杂音。予

复查心脏彩超。

彩超报告：EF58%，室间隔基地段增厚，最厚处约14mm，左室流出道异常

肌束，左室流出道狭窄，二，三尖瓣少量返流。左室流出道内可见收缩期高速射

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流延伸至主动脉腔内，最高压差90mmHg。M型超声可见二尖瓣叶SAM现象。

考虑患者左心室流出道梗阻，将多巴胺逐渐减停，期间血压稳定维持于

110/70mmHg以上。

在院期间行冠状动脉造影，左主干（LM）正常，LAD远段肌桥，肌桥收缩

期压迫90%，左回旋支（LCX）无狭窄，右冠状动脉（RCA）无狭窄，血流慢。

见图2。

根据患者彩超及造影结果调整治疗方案，将酒石酸美托洛尔加量，加用盐酸

地尔硫卓改善肌桥压迫及左室流出道梗阻情况，并请心外科会诊，其建议手术治

疗，解除梗。患者家属表示现药物治疗效果显著，无明显不适，要求出院。遂

遵从其意见并建议其门诊随诊。

1周后患者门诊复诊，听诊心脏杂音消失。行心脏彩超提示未见明显左室流

出道梗阻。

考虑患者诊断为：急性心肌