职工医保政策介绍.ppt

住院发票原件汇总明细清单住院病历首页、医嘱单复印件如有血费,需提供化验单复印件4、报销材料基本材料本市医疗机构转出：提供经医疗机构签批的《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》临时外出、长期驻外非定点急症报销：提供《济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表》、出入院记录复印件异地转出就医：转出医疗机构开具的《转诊单》补充材料4、报销材料4、报销材料120急救发票原件费用明细住院费用结算单复印件急救车费用门诊发票原件费用明细或处方门诊病历复印件死亡证明复印件急诊死亡4、报销材料5、报销流程参保人审核费用拨付款项款项注入接收审核相关材料住院就医管理单位社保机构经办银行报销款项注入社保卡金融账户区注入社保卡金融账户区的款项可在社保卡所属银行任一营业网点领取01026、款项领取第二部分省内异地就医联网结算1、政策解读2、适用人群3、相关政策 4、联网医疗机构5、就医流程无需到经办机构报销提高了社保机构办事效率缓解了参保人资金压力省内异地就医联网结算1、政策解读2、适用人群省内异地就医联网结算01长期驻外的在职职工02异地安置的退休职工03转往省内联网医疗机构就医人员执行就医地的目录标准执行参保地的支付限额执行统一的报销比例省内异地就医联网结算3、相关政策—三大特点3、相关政策—报销比例分类医院等级起付标准起付标准至最高支付限额大额救助金首次二次及以后统筹支付个人负担统筹支付个人负担在职退休在职退休异地安置、长驻外地三级500元200元82%87%18%13%92%8%二级及以下400元150元85%90%15%10%异地转诊转院无700元300元75%80%25%20%87%13%CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoLOGOCompanyLogo济南市职工医疗保险济南市社会保险事业局政策介绍目录一、住院费用现金报销二、省内异地就医联网结算三、心、肝、肺移植医疗费救助第一部分住院费用现金报销1、适用人群2、相关政策3、示例讲解4、报销材料5、报销流程6、款项领取1、适用人群现金报销长期驻外临时外出转院治疗其他010203042、相关政策—备案备案长期备案长期驻外原则上一年之内不得变更临时备案临时外出突发急症一次性长期驻外非定点急症2、相关政策—备案长期备案流程选择长驻地一家医疗机构，并提供居住证或户籍证明复印件持参保人提供的材料及《异地人员备案表》办理长期备案参保人管理单位社保机构临时备案流程01住院后应将基本信息及时告知管理单位02在参保人住院之日起的5个工作日内03办理临时备案04参保人05管理单位06社保机构072、相关政策—备案重要提示因突发急症临时在异地就医或在非定点医疗机构发生的住院费用必须同时符合以下两个报销条件：住院之日起的5个工作日内书面告知社保经办机构确实属于突发急症2、相关政策—备案2、相关政策—转院治疗转院治疗（不含市内互转）本市医疗机构转出医院签批的《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》异地医疗机构转出医院开具的《转诊单》本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症01经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的02接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。032、相关政策—转院治疗(本市转出)本市转外就医的条件2、相关政策—转外就医（本市转出）本市转外就医办理流程诊疗科室参保人医疗机构由三级甲等或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊并提出转诊建议1提出申请，并填写《参保人转诊转院备案表》2审核并签批32、相关政策—转外就医（本市转出）在参保人住院之日起的5个工作日内参保人急救车费用；急诊死亡；与生育交叉的医疗费用；与工伤交叉的医疗费用：01相关政策—其他022、相关政策—报销比例个人负担=不予报销费用+起付标准+统筹内个人负担不在报销范围内的费用，需由参保人全额或部分自负报销范围内先由个人负担的住