宠物医院诊疗过程风险告知书.docVIP

宠物医院诊疗过程风险告知书

合同编号：__________

甲方（宠物主人）：

姓名：__________

联系方式：__________

地址：__________

乙方（宠物医院）：

名称：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、前言

1.告知书目的

本告知书旨在向宠物主人详细说明宠物在诊疗过程中可能存在的风险，以及双方的权利和义务，以保证宠物主人在充分了解相关信息的基础上做出明智的决策。

2.适用范围

本告知书适用于宠物在乙方宠物医院接受的各类诊疗服务。

二、宠物基本信息

1.宠物姓名：__________

2.宠物种类：__________

3.宠物年龄：__________

4.宠物性别：__________

5.宠物体重：__________

三、诊疗项目及预期效果

1.诊疗项目详情

乙方将根据宠物的病情和实际需要，为其提供相应的诊疗项目，包括但不限于身体检查、实验室检查、影像学检查、药物治疗、手术治疗等。具体的诊疗项目将在诊疗过程中根据宠物的实际情况进行确定。

2.预期治疗效果

乙方将根据宠物的病情和诊疗方案，尽力为宠物提供有效的治疗，以缓解宠物的病情，提高其生活质量。但是由于宠物的个体差异和病情的复杂性，治疗效果可能会有所不同，乙方无法保证一定能够达到预期的治疗效果。

四、诊疗风险告知

1.一般性诊疗风险

在诊疗过程中，宠物可能会面临一些一般性的风险，如麻醉风险、感染风险、出血风险等。麻醉风险包括但不限于麻醉过敏、呼吸抑制、心跳骤停等；感染风险可能由于手术创口、医疗器械等引起；出血风险可能由于手术操作、疾病本身等原因导致。诊疗过程中还可能出现其他不可预见的并发症和不良反应。

2.特殊诊疗项目风险

某些特殊的诊疗项目可能存在更高的风险，如心脏手术、脑部手术等。这些手术可能会对宠物的身体造成较大的创伤，并且术后恢复过程也较为复杂，存在一定的风险。乙方将在实施特殊诊疗项目前向宠物主人详细说明相关风险，并根据宠物主人的意愿决定是否进行该项目。

五、医疗费用说明

1.收费标准

乙方的收费标准将根据当地的市场行情和医院的实际运营成本进行制定，并在医院内进行公示。宠物主人有权了解各项诊疗项目的收费标准。

2.费用构成

医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费、药品费、住院费等。具体的费用构成将根据宠物的实际诊疗情况进行确定。

3.支付方式

宠物主人可以选择现金、银行卡、支付、支付等方式进行支付。在诊疗过程中，乙方将根据宠物的诊疗情况及时向宠物主人告知费用情况，宠物主人应在收到费用通知后及时支付相应的费用。如宠物主人未能按时支付费用，乙方有权暂停诊疗服务，由此产生的一切后果由宠物主人承担。

六、宠物主人的权利与义务

1.权利

（1）宠物主人有权了解宠物的病情、诊疗方案和治疗效果。

（2）宠物主人有权选择是否同意进行某项诊疗项目。

（3）宠物主人有权对诊疗过程中的不合理收费提出异议。

（4）宠物主人有权要求乙方保护宠物的隐私和个人信息。

2.义务

（1）宠物主人应如实向乙方提供宠物的病史、症状等相关信息，不得隐瞒或谎报。

（2）宠物主人应按照乙方的要求，按时带宠物到医院进行诊疗和复查。

（3）宠物主人应遵守医院的规章制度，配合医院的诊疗工作。

（4）宠物主人应按时支付宠物的医疗费用。

（5）宠物主人应在宠物治疗期间，给予宠物足够的关爱和照顾，保证宠物的生活质量。

七、宠物医院的权利与义务

1.权利

（1）乙方有权根据宠物的病情和实际需要，制定合理的诊疗方案。

（2）乙方有权要求宠物主人如实提供宠物的病史、症状等相关信息。

（3）乙方有权按照收费标准收取相应的医疗费用。

（4）乙方有权对不遵守医院规章制度的宠物主人进行劝阻和制止。

2.义务

（1）乙方应具备相应的诊疗资质和技术水平，为宠物提供优质的诊疗服务。

（2）乙方应向宠物主人详细说明宠物的病情、诊疗方案和治疗风险，尊重宠物主人的知情权和选择权。

（3）乙方应严格按照诊疗规范和操作流程进行诊疗，保证诊疗过程的安全和有效。

（4）乙方应保护宠物主人和宠物的隐私和个人信息，不得泄露。

（5）乙方应提供良好的医疗环境和服务，关心宠物的身心健康。

八、诊疗过程中的注意事项

1.术前准备

（1）宠物主人应在手术前按照乙方的要求，为宠物做好禁食、禁水等准备工作。

（2）乙方将对宠物进行全面的身体检查，包括血常规、生化检查、心电图等，以评估宠物的身体状况是否适合进行手术。

（3）宠物主人应在手术前签署手术同意书，明确了解手术的风险和并发症。

2.术中配合

（1）宠物主人应在手术过程中保持联系畅通，以便在需要时能够及时赶到医院。

（2）乙方将尽力为宠物提供安全、有效的手术治疗，但由于手术过程中可能