血透相关生物学事.ppt

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首都医科大学附属北京友谊医院肾内科王质刚2005年4月血液透析相关生物学事件1透析生物不相容性微炎症状态氧化应激状态血管内皮改变2血液透析相关生物学事件包括:3上述生物学事件发生与透析本身直接相关，对机体产生各种损害，成为看不见的杀手。这些事件虽然不能完全避免，但用适当的措施预防可以减轻。透析生物不相容性01血液与透析膜、透析液、透析设备、消毒剂、清洗剂、封装材料或粘合剂接触产生的一种特殊反应，反应形式是补体活化，或者长期接触影响患者的免疫功能，此现象称为透析生物不相容性。022.补体活化*补体活化、中性粒细胞脱颗粒、释放氧自由基，对组织和细胞产生有害的影响，降低对刺激物反应性，容易招致感染。中性粒细胞活化导致粘附受体上调，释放蛋白酶和其它细胞内酶、活性氧、白三烯和PAF，促进LTB4和血栓素A的产生。单核细胞活化产生IL-1和TNF。2.过敏反应*透析器常用环氧乙烷(ETO)消毒，长期接触ETO，人血清白蛋白(HSA)可以与ETO结合，形成具有半抗原的过敏原(ETO-HSA)。大约2/3透析过敏者有抗ETO-HAS，即IgE抗体，无过敏者仅5%有IgE抗体。据认为首次使用综合症主要是与使用ETO消毒剂的新透析器有关。3.低氧血症*补体活化释放前腺素和血栓素，肺内白细胞聚集,通气-灌流失调，肺微循环水平的炎症等是透析膜介导的低氧血症主要原因。01发现慢性透析几年后的患者肺泡隔膜有钙化并伴有不同程度的纤维化。03用BC好的膜透析10-15%心肺功能改善。在透析前PaO280mmHg，用BC不好的膜和醋酸盐透析后，PaO2下降25%。02010203感染率增加*透析人群15-20%死于感染，表明感染率增加与透析膜BC相容性有关。血/膜反复接触，对组织和细胞产生有害的影响，降低对刺激物反应性，容易招致感染。用纤维素膜透析时，内皮细胞粘附性明显下降，使用PMMA膜时内皮细胞粘附性不下降。这种缺陷可能影响中性粒细胞通过内皮细胞外渗到炎症部位，在感染发生中起重要作用。030201透析膜也可使自然杀伤(NK)细胞活性降低，用BC不好膜透析，NK细胞对靶细胞K562的溶解活性明显现下降。用铜仿膜比用BC好的膜透析患者对丝裂原刺激反应迟钝，增殖反应底下，IL-2生成下降和混合淋巴细胞反应降低。有作者报道,用聚砜膜透析因感染住院率和死亡率比铜仿膜减少一半。5.营养不良*透析不充分患者常存在蛋白和热量不足，表现皮下脂肪储存减少，上臂中点肌周围径变小，体内总氮、血浆白蛋白、转铁蛋白、其它内脏蛋白低下、血浆氨基酸和细胞内氨基酸水平异常。1血液透析本身增加蛋白分解率,膜的生物相容性是一个重要因素。2血液透析使炎症反应增加，旁路补体活化，产生过敏毒素,释放细胞因子(IL-1)和TNF。36.淀粉样变*使用铜仿膜血液透析促进淀粉样变的发生，发生率比PAN膜高10倍。如果用骨活检诊断淀粉样骨病则发生率更高。纤维素膜促进单核细胞合成和释放β2-MG增多,促进蛋白酶(明胶酶、弹性硬蛋白酶)和氧自由基的释放，有助于β2-MG聚集在淀粉样织中。低渗透性纤维素膜不能吸附和从血中清除β2-MG,而BC好的膜有助于维持残余肾功能和清除内原性β2-MG。7.对肾功能的影响*Linas等指出,活化的中性粒细胞对缺血的肾脏有明显负性影响。在离体的肾脏轻度缺血，而接触活化的中性粒细时，GFR明显下降；当接触非活化的中性粒细胞时，GFR不下降。临床发现慢性肾功能不全开始透析后，残余肾功能很快下降，血透比腹透肾功下降速度至少快2倍。STEP3STEP2STEP1生物不相容性膜对残余肾功能有影响，5/6肾切除的动物反复接触生物不相容性膜加速残余肾功的恶化。据研究,在几种动物肾炎模型的产生和发展中，C5b-9起重要作用。因此长期用纤维素膜透析使补体活化，导致C5b-9生成，可能是使透析患者残余肾功很快下降的重要原因之一。8.动脉硬化*血小板和单核细胞与内皮细胞的相互反应，活化单核细胞先进入动脉硬化区，在炎症早期局部出现小斑块。01另一方面，可能由AGE刺激单核细胞，AGE在动脉硬化中起重要作用。02内皮素和NO也能调节动脉硬化的形成，肾衰或透析患者循环内皮素水平升高。01现公认内皮素是一种内分泌物质，它的天然抑制物是NO。NO可使血管扩张,抑制血小板聚集和细胞增殖反应。029.恶性肿瘤增加*Matas等报道，非透析尿毒症患者恶性肿瘤发病率比年龄和性别相比配