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四、解析与对策拟定主要原因投票数累计百分比临床医师麻醉病历、处方开具不规范833.3%未单独建立交接班记录本762.5%未严格落实“双锁”管理479.2%药房麻醉药品账物管理流程不明确287.5%空安瓿回收不到位191.7%批号管理不到位195.8%处方签字与留样不符1100%确定要因四、解析与对策拟定制表人:xxx;制表日期:2017年9月运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目四、解析与对策拟定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere1、临床医师麻醉病历、处方开具不规范1、临床医师对法律法规不熟悉,担忧医患关系。2、药师未严格执行“四查十对”1、建立培训制度,增加学习频次,在OA中定期发布麻醉药品相关学习文件,并组织人员考核。药师及时与医生沟通宣教。2、药师严格按《处方管理办法》发放药品药剂科、医务处2016.11.1-2016.12.1会议室2、未单独建立交接班记录本。对于相关法规和科室制度了解不够深入。与总院药剂科统一制作麻醉药品专用交接班记录本。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房四、解析与对策拟定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere3、药房麻醉药品账物管理流程不明确1、未建立规范的帐物管理流程。2、工作量大,药师签名取药频繁,图省事。通过科室晨会强调麻醉药品的管理和要求。按照总院药剂科的会议统一制作药房麻醉药品下账管理流程图,科室加强日常监督管理。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房4、未严格落实“双锁”管理1、未配备专业麻醉保险柜。2、组长的监管力度不够。1、督促总务科更换麻醉保险柜2、落实岗位职责,班组长和主班人员各拿一把钥匙。3、班组长加大监管力度,建立相应的惩罚措施。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房5、空安瓿回收不到位1、药师发药时宣教不到位2、病区护士未及时收回3、门诊患者遗忘药师在发放麻醉注射剂剂型和贴剂时对护士及门诊患者进行空安剖回收登记工作,首次发放进行回收叮嘱工作。班组长、药房全体工作人员、病区护士及门诊患者2016.12.1-2016.12.31药房四、解析与对策拟定5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere6.批号管理不到位1、原来的法规中没有明确规定项目。2、麻醉药品发放未实行追踪管理。1、通过科室培训、自学等方式熟悉了解等级评审中的法规要求。2、麻醉药品发放时登记批号,追踪溯源。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房7.处方签字与留样不符1、药师够重度不足。2、科室监管力度不够。1、加强班组教育,及时针对不合格处方反馈医生进行修改。2、加大监察力度。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房五、对策实施及时与临床沟通进行法律法规宣教工作加强对临床医师、药师及护士有关麻醉药品的相关知识培训五、对策实施同总院药剂科统一格式制定相应记录本及流程、方案五、对策实施住院麻醉药品取药流程图麻醉药品住院取药流程图临床医师开具麻醉处方护士进行审核并登记麻醉药品用法有误药师对麻醉药品电子医嘱及纸质麻醉药品处方进行审核电子医嘱与纸质处方不符麻醉空安瓶未回收纸质处方书写不规范麻醉药品用量有误合理临床医师更改不合理药师审核《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》为依据药师反馈处方问题药师发药五、对策实施麻醉科取还药流程五、对策实施双锁管理更换专业麻醉保险柜,班组长与主班药师人手一把钥匙,落实麻醉药品双锁管理旧新五、对策实施空安瓿瓶回收管理五、对策实施按对策实施后加强审方及干预力度五、对策实施结果反馈定期对麻醉科药品管理进行检查督导,并对门诊麻醉处方进行实时干预,将结果及时反馈给临床,督促改正。五、对策实施处方签字与留样建立医院医师处方权签字留样册,将医师签字留样存档备查。五、对策实施批号跟踪管理接受检查六、效果确认序号主要原因达标情况达标部分达标1临床医师麻醉病历、处方开具不规范√2未单独建立交接班记录本√3药房麻醉药品账物管理流程不明确√4批号管理不到位√5麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理√6处方签字与留样不符√7空安瓿回收不到位√结果确认抽取30份处方达标情况规范(例)不规范(例)不达标率%临床医师麻醉病历、处方开具不规范2820.07%
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