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郝万山讲《伤寒论》之医案总结

按：北京中医药大学的郝万山老师讲伤寒论，声名远扬。其讲课旁征博引，结合自己多

年的临床，教学实践。以及郝老师与刘渡舟、宋孝志、胡希恕等老一辈伤寒研究者，实践者

的学习与交流经验。郝老师讲课的医案部分颇为精彩，这部分内容对理解伤寒论有十分重要

的作用。现根据《经典课程示范教学》的伤寒论70课时讲课录像整理总结医案部分。

医案1

某，过敏性哮喘，每年五一节发作，国庆节休止。病起于两三年前国庆节，因游行劳累后

食凉所致。现证胸闷，心烦，喘促时作，发作时需用西药喷剂控制。宋老（宋孝志，下

同）诊之，予栀子豉汤：焦山栀1克淡豆豉15克七剂。七剂后心烦减。后按此方服用两个

半月而愈。

原文

发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（76）

发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之（78）

阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。·····若下·

之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌

上胎者，栀子豉汤主之。（221）

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤主

之。（228）

评语

在《伤寒论》中，栀子豉汤用于治疗热扰胸膈诸证，但并未出现一喘证。宋老抓住病人因

天热游行劳累后，大汗出，饮冷食凉，热被遏胸中这一发病过程，断定此病人之喘为热扰胸

膈所致。故用栀子豉汤两味药而愈此顽疾。宋老抓的是病机而用方，扩大了栀子豉汤的适用

范围。但从原文来看，诸条文皆有心中懊憹或胸中窒之证。病人也有胸闷，心烦之证，只不

过不是主证罢了。此证再结合病机，用此方，终究还是以原文为基础。

医案2

某，心下痞硬数月余，不食则满闷，食则胀。前医数用和胃降逆之品，不效。细问之，口

干，故饮水多。但小便量少，下肢水肿。最先起于腹中满闷，后渐上至心下痞。予五苓散原

方三剂。服后，尿量增多，口渴缓解，痞硬感有向下走之势，现肚脐下仍硬满。又服三剂而

愈，

原文

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

（71）

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

（74）

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）

评语

《伤寒论》中五苓散适应证有二：一为太阳蓄水证，一为156条之水气不化心下痞。但终

究不离其病机，即下焦水蓄。患者虽然心下痞，但有小便不利，下肢水肿之证。虽然郝老师

说此案为抓副证，但实质还是见证加病机。与案1无本质差别。由此想到了101条之“伤寒

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中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”对于此条之一证，争议颇多。其实，从此两

案看来，一证加病机足以用药，又何必在乎是哪一证？能反应病机的不仅是证，还包括其他

诊断，四诊合参才是中医最优的诊断模式。仅局限于问诊之一证，而非得争论是哪一证，这

种争论又有何价值？

医案3

女，神经性呕吐三月余，水、饭、药皆吐，输液超过两瓶即变为粘液吐出。西医诸检查已

作，排除呕吐诸因，故诊为神经性呕吐。因发现丈夫外遇而吵架，故患此疾。前医多用和胃

降逆之品，若丁香、柿蒂、旋覆