脑卒中吞咽障碍的康复疗法.ppt

脑卒中后吞咽障碍的康复治疗概述吞咽障碍是脑卒中常见的合并症之一，主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍，发生率高达16％～50％。进食困难、吞咽后呛咳或哽噎、食物粘附感（块状物感）、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺炎。其主要表现：肺炎、脱水、营养不良、死亡。后果：吞咽运动的过程正常的吞咽运动整个过程分三个阶段：口腔期、咽喉期、食道期。口腔期口闭合包住食物，通过吐液的分泌和牙齿地咀嚼形成食团后，舌的前端上提，其次是中央部，接着是后部1/3，像活塞一样向后作快速的波浪式运动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。咽喉期食物达咽喉时，软颚弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。后咽部肌肉收缩，使咽部气室消失，将食物推向会厌的下方，且顺着光滑的凸状表面进入食管，并确保无食物存留。这时，上提的喉及会厌封堵气管，食物不能进入气管。食物进入食管无问题，会厌又重新回到原来的位置，软颚松弛，恢复正常的位置。食道期食道上括约肌松弛，食物进入食道下行，然后食道上括约肌收缩防止食物返流入气管而致误吸。三三、吞咽障碍产生的机制皮质损伤皮质损伤引起的吞咽问题往往表现为反射的延迟，即口腔期障碍。皮层不能协调面肌、舌肌、咀嚼肌的相互运动。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。皮质下行投射损伤该部位受损使得皮质对低位运动神经的支配联系中断或受损，导致吞咽的咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。010302锥体外系损伤可能导致咽喉期延长。锥体外系损伤延髓吞咽中枢损伤延髓吞咽中枢受损主要导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞咽中枢受损将导致吞咽反应消失。当延髓吞咽中枢与周围联系中断时，就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。会厌以上部位和咽喉部感觉受损导致吞咽困难或误吸。因为其不能感觉到进入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，这些异物就会进入气管而导致肺炎。5、感觉损伤食道上扩约肌（环咽肌）功能异常也是吞咽障碍的一个重要原因。如果异常会导致吞咽后食物滞留，病人可主诉食物哽在喉部。6、食道上扩约肌功能异常吞咽有关颅神经损伤1吞咽有关的颅神经损伤之后主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。三叉神经运动核损伤使咽喉期延长。如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。舌下神经损伤使得舌不能将食物维持在口腔内而提前进入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔。面神经损伤导致唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长，食物不能维持在口中。2洼田饮水试验：四、吞咽障碍的评估能一次饮完，无呛咳及停顿分两次饮完，无呛咳几停顿能一次饮完，但有呛咳分两次饮完，但有呛咳有呛咳，全部饮完有困难1．饮水试验评定标准正常范围：一次饮完，在5秒内可疑：一次饮完，在5秒以上；分两次饮完轻度障碍：上述3项中度障碍：上述4项重度障碍：上述5项Videofluorography(VFG)法01在x线透视的条件下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次5ml），观察造影剂在口腔到咽喉到食管移动状况。(缺点：1、该方法需专业人员、专业化实验室及一昂贵的仪器；2、是一种侵入性检查手段，病人不易接受，而且重复吞咽病人往往不能完成；3、假阳性率较高。)02吞咽障碍程度分级重度（不能经口进食）：1级吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练；2级大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练；3级如做好准备可减少误吸，可进行进食训练；5级仅1—2顿的营养摄取可口；6级3顿的营养摄取均可经口；4级作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径；010203中度（经口及辅助营养）：轻度（可经口营养）：7级如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；8级除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；9级可吞咽普通食物但需给予指导；正常：10级进食、吞咽能力正常。01020304无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。疗效判断标准：（四）、吞咽能力评价方法ⅠⅡⅢⅣ舌肌可紧抵上腭及左右可紧抵上腭但不能可上抬但不能不能上抬牙龈抵左右牙龈达上腭?咀嚼肌可左右充分偏口角鼓气叩