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医疗美容手术风险及后果免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系方式：[医疗机构电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号：[患者身份证号]

联系方式：[患者电话]

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确双方在医疗美容手术中的权利和义务，以及可能存在的风险和后果。鉴于医疗美容手术具有一定的风险性，双方经充分沟通，达成如下协议。

2.协议目的

本协议的目的是为了保障患者的知情权和选择权，同时明确医疗机构的责任和义务，以避免不必要的纠纷。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过医学技术手段对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。

（2）“并发症”指在医疗美容手术过程中或术后出现的与手术相关的不良症状或疾病。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义，双方应通过友好协商解决。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方应如实提供个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。

2.健康状况披露

乙方应向甲方如实告知自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认自己所提供的健康信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，将承担相应的法律责任。

四、医疗美容服务内容

1.手术项目详情

甲方将为乙方提供以下医疗美容手术项目：[具体手术项目名称]。手术的具体内容、方法和步骤将根据乙方的个体情况和手术要求进行确定。

2.预期效果描述

甲方将根据乙方的需求和实际情况，对手术的预期效果进行描述。但需要明确的是，手术效果可能会因个体差异而有所不同，甲方无法保证完全达到乙方所期望的效果。

五、手术风险告知

1.一般风险说明

医疗美容手术存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、疤痕形成等。这些风险是手术过程中难以完全避免的，乙方应对此有充分的认识和理解。

2.特定风险列举

（1）针对乙方所选择的手术项目，可能存在以下特定风险：[具体列举手术项目可能存在的特定风险，如手术部位的神经损伤、组织坏死等]。

（2）如果乙方存在某些特殊情况，如过敏体质、患有慢性疾病等，可能会增加手术风险。甲方将在术前对乙方进行详细的评估，并告知乙方可能存在的风险。

六、患者知情与同意

1.风险理解确认

乙方已充分了解手术的风险和可能的后果，包括上述一般风险和特定风险。乙方明白手术风险的存在并不意味着手术一定会出现问题，但乙方愿意承担这些风险。

2.自愿同意手术

乙方经过慎重考虑，自愿选择接受上述医疗美容手术，并同意按照甲方的要求进行术前准备和术后护理。乙方确认自己的决定是基于对手术风险和预期效果的充分了解，而非受到任何不正当的影响或压力。

七、医疗机构及医务人员

1.医疗机构资质

甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方将严格按照相关法律法规和医疗规范进行操作，保证手术的安全和质量。

2.医务人员资质与经验

参与手术的医务人员均具备相应的执业资格和丰富的临床经验，能够为乙方提供专业的医疗服务。甲方将保证医务人员在手术过程中严格遵守医疗操作规范，尽力保障乙方的安全和健康。

八、术前准备与注意事项

1.患者术前准备要求

（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。乙方应如实提供检查结果，如有异常情况应及时告知甲方。

（2）乙方应在术前按照甲方的要求停止服用某些药物，如抗凝药物、活血化瘀药物等。乙方应严格遵守甲方的要求，如有违反，可能会影响手术的进行和效果。

（3）乙方应在术前保持良好的生活习惯，避免饮酒、吸烟等不良行为。乙方应注意休息，保证充足的睡眠，以提高身体的抵抗力。

2.医疗机构的术前安排

（1）甲方将为乙方安排手术时间和手术地点，并提前通知乙方。乙方应按时到达指定地点进行手术，如有特殊情况需要更改手术时间，应提前通知甲方并取得甲方的同意。

（2）甲方将在术前为乙方进行详细的术前评估，包括身体状况、心理状况等。甲方将根据评估结果制定个性化的手术方案，并向乙方进行详细的解释和说明。

（3）甲方将为乙方提供必要的术前指导，包括手术流程、注意事项等。乙方应认真听取甲方的指导，如有疑问应及时提出。

九、手术过程与术后护理

1.手术流程概述

（1）甲方将按照预定的手术方案为乙方进行手术。手术过程中，甲方将严格遵守医疗操作规范，保证手术的安全和质量。

（2）手术过程中，甲方将根据实际情况进行必要的调整和处理。如遇特殊情况，甲方将及时告知乙方或其家属，并采取相应的措施。

2.术后护理指导

（1）乙方术后应按照甲方的要求进行护理，包括伤口护理、饮食护理、休息护理等。乙方应严格遵守甲方的要求，如有违反，可