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（企业管理套表）KYN健康

管理项目个人健康及生活

方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表

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个人或单位均不会获得和您个人有关的信息。

金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□

A

A壹般信息

姓名：,性别：,出生日期：年月日,服务套餐：

工作单位：,通讯地址：

固定电话：,服务单位名称：

移动电话：,服务医生姓名：,民族：

目前的职业是：,婚姻情况：,文化程度：

B

B目前健康情况及家庭史

壹、目前健康情况

1、您目前患有以下何种疾病？

⑴慢性支气管炎□,⑵肺气肿□,⑶哮喘□,⑷高血压□,⑸脑出血□

⑹脑血栓□,⑺冠心病□,⑻高血压性心脏病□,⑼肺心病□,⑽先心病□

⑾其它心脏病□,⑿I型糖尿病□,⒀2型糖尿病□,⒁乳腺癌□,⒂前列腺癌□

⒃肺癌□,⒄乳腺增生□,⒅其它

如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？,是□否□药物名称：

2、心电图诊断

①房颤是□否□

②左心室肥大是□否□

医生签字：日期：

3、如果您是女性，请回答以下问题

初潮年龄(岁)：,绝经年龄(岁)：,结婚年龄(岁)：

生每个孩子时您的年龄：1.2.3.-4.5.-

乳腺癌家族史：

1、(没有请填“0”),您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌个

2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□

3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□您做过子宫切除术吗？是□否□

您多长时间做壹次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上壹次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?

少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否于服用雌激素类的药物？是□否□

如是服用多长时间了(年)？年

4、如果您是男性，请回答以下问题

距上壹次医生给您做前列腺检查有多长时间了？

少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□

前列腺癌

家族史,1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□,2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□

,3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□

二、家庭史

请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？

糖尿病,1、父母、兄弟姐妹、子女,是□否□不知道□,2、如是，是否有人于40岁以前？,是□否□不知道□

,3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女),是□否□不知道□,4、表兄妹,是□否□不知道□

冠心病,1、父母,是□否□不知道□

,2、如是，是否有人于50岁前？,是□否□不知道□中风,1、父母,是□否□不知道□

,2、如是，是否有人于60岁前？,是□否□不知道□高血压,1、父母,是□否□不知道□

,2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女),是□否□不知道□

骨折,父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折,是□否□不知道□肺癌,1、父母、兄弟姐妹、子女,是□否□不知道□

,2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女),是□否□不知道□

C、膳食

食物名称,平均食用次数,每次

食用量

,每天,每周,每月,

谷类,大米类：米饭，米粥，其它,□,□,□,俩

,面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它,□,□,□,俩,其它粮谷：小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它,□,□,□,俩

肉类,猪肉及制品,□,□,□,俩

,牛羊肉及制品,□,□,□,俩

,禽肉及制品,□,□,□,俩

鱼及水产品,□,□,□,俩蛋类及制品,□,□,□,个奶及奶制品,□,□,□,杯

干豆类,干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等,□,□,□,俩

,豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品,□,□,□,俩

新鲜蔬菜,□,□,□,俩

新鲜水果及果汁,□,□,□,俩咸菜,□,□,□,俩