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心衰的非药物治疗进展

中国医科大学第一医院

于波;在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态

晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗

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标准强化药物治疗3个月

静息LVEF30%

心功能3-4级

症状限制性运动试验峰值氧耗14ml/kg·min

血去甲肾上腺素900pg/ml

三尖瓣返流2.5ml/s（提示肺动脉高压）

非ACEI治疗患者血钠130mmol/L;国内现状

最早1978年上海瑞金医院

最成功1992年哈医大二院

累计100余例，存活最长12年;心脏移植适应症;;;;各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定;2007ESC的CRT适应症更新;2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南;585百万

CHF;REVERSE研究;REVERSE研究结果---一级终点;;

第一个CRT治疗轻度心衰多中心试验

CRT改善轻度心衰的LV重构，减少因心衰住院风险

轻度心衰患者死亡率低，12月时仅死亡12例，2009年春季将发表2年结果

目前这类病人为ACC/AHA/HRS2008年指南为IIb类适应症，中国2006年指南IIa类适应症;

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;Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.

Lamp,etal.PACE1998;2:II-975

Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667

Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726;截止到2007年10月Medline，CochraneCentralregisterofcontrolledtrials

80多项窄QRS波群CHF病人CRT研究，3个实验98例病人符合观察标准，结果CRT增加EF7.8%，6MWD增加67m，NYHA分级下降0.87级;NEnglJMed2007;357:2461-2471;RethinQ研究结果;超声有LV收缩不同步的窄QRS波心衰患者（QRS130ms），不能从CRT中获益

亚组分析：QRS在120-130ms，CRT使患者获益;心功能分级与猝死; MI后40天，心功能2-3级，LVEF35%

EF≤35%，心功能2-3级非缺血性心肌病

MI后40天，心功能I级，EF30%，左心衰（原为IIa类，现为I类）

OMI，EF40%，非持续性VT，电生理检查诱发VF或持续性VT;

非可逆性原因的VF或血流动力学不稳定的持续性VT造成的心脏骤停

伴有器质性心脏病的自发性持续性VT，无论血液动力学稳定或不稳定

晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显??流动力学障碍的持续性VT或VF;;;成肌细胞基因植入，使成纤维细胞分化为心肌细胞

用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长

成肌细胞位于成熟肌纤维基底膜上，处于静止状态

优势：自体来源，易于体外扩增，只向肌纤维细胞分

化，对缺血耐受力大

初步研究：人类梗死心肌进行自体成肌细胞移植可

行，有待于长期随访;;;自体干细胞治疗目前尚不是临床常规阶段

未来几年内干细胞治疗靶疾病是AMI、慢性心肌缺

血和心肌病

解决安全性或作用机制的小样本研究来证实单独使

用细胞因子或与干/祖细胞合用风险/效益比研究;四、左心辅助装置（LVAD）;;LVAD的并发症;胸骨切开置入左室心尖，依靠横膈运动辅助左室射

血，驱动线与体外电源相连

轻便，可院外使用，安全、可靠、感染危险性低

没有致血栓表面，无需抗凝，血栓栓塞机会少

大部分心功能Ⅳ级病人治疗后3-4周恢复到Ⅰ级

2年存活率达100%

气动泵最长时间233天，电动泵504天;Novacor：电驱动插入式血泵

Jarvik2000：小，便于携带

Hemopump：经皮穿刺法插入

Abiomed、Nimbus、Sarns/3

经皮穿刺插管主要有3种：

经动脉逆行主动脉瓣进入LV

自静脉经右房穿房间隔至LA

经动脉逆行主动脉插入跨主动脉瓣

的双腔引流管;1998-2001年，20个心脏中心，129例病人

61例药物治疗，68例LVAD（HeartmateVE）

入选标准：CHF不适合心脏移植；药物治疗后心功能Ⅳ级90

天；EF25％；最大氧耗量12ml/kg或低血压状态（正性肌力

药物无效），持续肾功能下降，肺淤血

结果