铁路企业安全文化.ppt

协和式超音速客机坠毁的事故01首先，一架美国大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞。在起飞过程中，发动机外表的一个金属紧固件脱落，掉在跑道上。02案例一５分钟后，法国航空公司的协和式客机也从这条跑道起飞，左起落架的一个轮胎恰好就压在这个金属紧固件上导致轮胎爆破；一块很大的轮胎碎片碰巧击中了飞机左翼下方，产生的冲击破坏了位于左翼上方的一个油箱密封口，导致燃油外泄；而另一块轮胎破片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线，电源线的断头打出火花点燃外泄的燃油，导致飞机起火。01此时，飞机尚未离开跑道，塔台指挥员发现情况立即警告协和客机机长，机长未能判明事故，在飞机已经超过折返速度的情况下决定继续升空；结果，起飞７０秒后飞机失控坠毁。02案例二02清涧站“８．２６”事故——错误链条是如何发生的？01不按标准作业。２５３５次客车到站后，行李员对卸下的行包没有按要求进行码放，２０件行包中有一件重１２８公斤的工业用布掉下旅客站台，没有去出来；侥幸心理作怪。行李员盲目向助理值班员显示装卸完了的信号，致使行包被挂在列车下带走，而他没有及时向有关人员汇报，失去了最佳防止事故的时机。应急处理能力差。因行包挂在车辆走行部，运行中将清涧站５２号道岔刮坏，挤岔铃响后没有人去采取措施，又失去了防止事故的时机。责任心的缺失。列车通过禹门口站时，助理值班员已经发现车辆有异状，但未及时拦停列车；而车站值班员也发现挤岔子后仍未果断采取拦停措施，丧失了防止事故的最后时机原因分析密特斯雷德概括出事故错误链条的发展模式：首先，一个小的错误或事故发生了，没有被发现或没有被解决；随后发生的事件加剧了初始事故的破坏力和严重性；有关人员不相信，也未能立即评估问题的严重性，在试图解决问题的同时，也在试图掩盖问题；当突然意识到情况已经完全失去控制时，重大灾难性事件发生；最后，在对事故进行的调查和反思中发现，错误链的第一环——起始的“小问题”总发生在人们没有考虑的地方。墨菲法则：可能会发生的事情都会发生，如果不想发生，就不要让“可能”出现。铁路基层站段安全文化建设（即：“要我安全”为“我要安全”）管理的最高境界——把管理的约束变为自觉，形成自我约束。管理的最低控制——各种规章制度的建立与完善；管理的最佳状态——“自控、互控联空、”措施；二、安全文化学01安全生产的根本是安全文化03领导者、决策者和经营者的素质是前提05安全素质的关键是安全意识02安全文化的核心是人的素质04从业人员的素质是根本、是基础安全文化范畴：安全观念文化安全行为文化安全法制文化安全物态文化“安全”的概念01安全的基本含义：无危则安无损则全02安全的概念：安全是指职工在上班或生产期间，即在国家法律、法规所限定的劳动安全与卫生的条件和环境中从事生产、工作或活动。03安全文化的定义（狭义说）国际原子能机构：安全文化是存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和。西南交通大学：安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和。铁路企业安全文化建设安全文化来源于国外1989年核安全文化的提出，其概念是由国际原子能机构核安全专家咨询组（INSAG）在1986年的国际核能大会上提出来的。11979年美国三喱岛、1986年前苏联切尔诺贝利发生了震惊世界的核爆炸事故，国际原子能核安全专家组对两起事故进行了调查：美国三厘岛核电站事故主要原因是人为的操作错误；切尔诺贝利核电站事故主要也是有关人员玩忽职守，违反工艺规程造成的。这两起恶性的灾难事故给人们敲响了警钟。据统计分析，人因事故占伤亡事故的60%---80%。2安全文化概念的提出据此，在分析报告中提出了安全文化一词，并在核能界首先进行了安全文化建设的尝试。专家组认为，在安全上，人是最活跃的因素。人既是保护的对象，又是难以控制的安全灾害之源。因此降低人因失误和灾难风险，就要大力倡导和建设安全文化，不断提高人的安全文化素质。安全文化是人们通过长期的安全实践活动和经验积累，通过安全科学技术的研究和安全管理的实际体验，提出来的科学的概念。是安全意识形态的理性概括。是安全价值观和安全行为准则的总和。01铁路安全文化是铁路企业文化的重要组成部分和显著特征，是在长期实践中培育形成的、具有鲜明铁路行业特色的、为广大干部职工普遍认同和遵循的、以安全价值观为核心的安全意识、道德规范、管理理念等因素的总和。02铁路安全文化是铁路干部职工对安全生产、管理实践已经形成和正在形成的价值观念和行为准则。03安全文化定义铁路运输安全文化的构成铁路安全文化主要由：安全观念文化安全价值文化安全物态文化安全法规法律文化安全行为文化等几个基本要素构成一、安全原理198