联系解剖学知识思考临床问题.ppt

从外表看，人体基本上左右对称但内脏却并非完全对称——心脏并不居中肺，左三叶、右二叶降主动脉—脊柱左，腔静脉—脊柱右肝—腹腔右上方，脾—腹腔左上方……此外：案例265岁男性，三年前因心肌梗死做过搭桥术，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡STEP1STEP2分析死亡原因，医生们大多认为可能是再次急性心肌梗死，并突发室颤所致但尸解证实桥动脉通畅，也无新的心肌梗死的病理改变。只是在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞，这种栓塞通常被称为“骑跨型肺动脉栓塞”肺动脉血栓栓塞长条状血栓近年来，国内的病例逐渐增多。01原因：一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人们生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊为其他病的可能性02为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往医生们对本病认识不足有关，但也由于它的临床表现复杂多样，且确诊要求较高的技术设备，客观上也有困难通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很短的过程。但是血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大01一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不同部位，临床表现可能较重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡02症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生对本病的经验也不多，很难立即确诊，易被耽误肺动脉栓塞的血栓来自何处？在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有人说左侧，也有人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的严谨态度，确实两侧都可能。但事实上，两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系（见图）腹主动脉下腔静脉右髂总动脉020405脊柱左髂总静脉卧位侧面示意图030601了解这个解剖关系，就会对长期卧床病人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训，有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每天仔细做大腿深部触诊，发现了问题联系解剖学知识思考临床问题卫生部北京医院曾昭耆从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径几乎所有诊断都包含两个基本成分：定位诊断和定性诊断例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎……，前一半表明病变部位，后一半表明性质有的病名虽然比较复杂冗长，但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的）如：急性心肌梗死（AMI）亚急性感染性心内膜炎（SIE）

重症急性呼吸综合征（SARS）系统性红斑狼疮（SLE）……案例1女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除01因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。02病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好01此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转02注：胸膝位做法

跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是：上肠系膜动脉综合征妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，她学解