神经病学重症肌无力.ppt

神经－肌肉接头疾病DiseasesofNeuromuscularJunction友谊医院神经内科郑文旭神经–肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病临床特点：骨骼肌病态易疲劳活动后加重，休息后减轻【概念】（myastheniagravis,MG）12重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神经冲动氨基糖甙类抗生素Lambert－Eaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChR－Ab）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋MG由AchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。A70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-AbB80~90%病人血清中可检测到AchR-AbC病人血清输入小鼠可产生MG样的表现D【病因及发病机制】80%以上病人伴胸腺异常，10-15%为胸腺瘤，40岁占70%以上，65%是胸腺增生胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→胸腺肌样C膜上AchR构型变化→产生AchRAb→启动了自身免疫细胞免疫：急性期TH（CD4+）↑，TS(抑制T细胞）↓；缓解期相反【病因及发病机制】01突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。0280%胸腺增生【病理】任何年龄01诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩02隐袭起病，病程波动，逐渐进展03【临床表现】主要临床特征：骨骼肌病态易疲劳；受累肌肉多局限于某一组。症状波动，晨轻暮重；【临床表现】受累肌组：90%眼外肌先受累：非对称性上睑下垂【临床表现】眼球活动受限面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌肢体肌：上肢重，近端重呼吸肌——重症肌无力危象【临床分型】Ossermann分型I眼肌型：仅眼肌受累

ⅡA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢

ⅡB中度全身型：较ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重症型：症状危重，进展迅速

数周至数月内达到高峰，发生危象

Ⅳ迟发重症型：症状同Ⅲ型，从I型发展为ⅡA、ⅡB型

经2年以上的进展期逐渐发展

V肌萎缩型【诊断】骨骼肌病态易疲劳。症状波动，晨轻暮重。疲劳试验（Jolly试验）阳性。010203睁闭眼（30次）双上肢平举试验（2分钟）蹲下站立（10~20次不等）疲劳试验【诊断】抗胆碱酯酶药物试验阳性：注射前注射后新斯的明(neostigmine)试验新斯的明0.5-1mg肌注,20min后肌力改善,约持续2h为(+)神经重复频率刺激检查：低频刺激波幅减低10%高频刺激波幅减低30%胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤AchR–Ab阳性【诊断】0102Lambert－Eaton综合征：癌性肌无力。自身免疫病，累及突触前膜男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌下肢症状重，颅神经支配肌少受累短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳新斯的明实验可（+/-）重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大高频时动作电位升高可达200%血清AChR-Ab：不高盐酸胍治疗有效【鉴别诊断】眼肌型肌营养不良家族遗传史临床表现：症状无波动性新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害AchR-Ab（-）【鉴别诊断】1【治疗】2胆碱酯酶抑制剂3溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6~8小时，对球肌无力较好。4新斯的明：对四肢无力效果好。副作用大，临床已经不做常规应用【治疗】2、胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。疗效1.部分病人术后几个月有效；2.大部分术后几年明显改善，2~4年稳定；70%的患者术后症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久；3.有人报告年轻女性效果好；4.胸腺瘤和年龄60岁者疗效差。【治疗】3、肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者；2.手术后病情恶化者；3.不适合或拒绝手术者；机制：病因治疗治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。连用3-