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慢性病管理工作计划12篇--第1页
慢性病管理工作计划12篇
慢性病管理工作打算1
随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、
糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋
势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和
社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病
的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效
的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。
为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性
的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相
关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作打算。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压
的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领
导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，
早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治
率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、
糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理
和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体
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防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治
疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和
机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题
学问讲座及群众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌
握各种危急因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率到达90%
以上。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治
疗记录及健康教育记录。
三、实施打算
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开
展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、
基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、
糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
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对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和
试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，
实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压
患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治
基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情
稳定后再转回村卫生室〔站〕连续治疗、随访。关心患者制定自我管
理打算，对高血压
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