《病例汇报徐明中》课件.ppt

病例讨论郑州市中医院icu徐明中

根本情况蔡**，女，60岁。于2021-10-0311:00以“间断胸痛、胸闷1周，加重1天〞为主诉入院。

现病史于1周前无明显诱因出现心前区闷痛，约半小时后病症缓解，伴大汗，无咳嗽、泛酸、晕厥，未在意，未诊治，之后上述病症发作频繁，一天1-2次，休息可缓解，未系统诊治。1天前无明显诱因再次出现发作性心前区闷痛，痛有定处、痛引肩背、心痛彻背、背痛彻心，伴全身大汗、恶心、气喘、心中悸动、倦怠乏力、神疲懒言，无晕厥。每次发作半小时左右，休息病症缓解不明显，为求进一步诊治今来我院，门诊查心电图示：心肌缺血改变，遂以“胸痹、冠心病〞为诊断收入我科。精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

个人史、婚育史、家族史生于原籍，有长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好。适龄结婚，配偶健康，育2女，两女健康。父已故，母已故，兄弟姐妹健康，无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。

中医望闻问切望神：神志清楚，精神欠佳，表情痛苦；望色：面色少华，双目有神；望形：发育良好，营养良好，体型适中，体质弱；舌象：舌质暗红，苔薄白；脉象：脉细涩、结。

体格检查T36.0℃P90次／分R25次／分Bp160／110mmHg胸部呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，无啰音。心浊音界扩大，心率90次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹柔软，有压痛，无反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿。

辅助检查检验1.血常规、肾功、凝血功能、心肌酶谱、BNP未见明显异常。2.心电图示：窦性心律，心电轴左偏。

中医辨证分析老年女性患者，因“间断胸痛、胸闷1周，加重1天〞入院。素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀，血流瘀阻，闭阻心脉，发为本病，辨病属胸痹心痛范畴，辨证为气阴两虚心血瘀阻。本病病位在心，病性属本虚标实，预后差。

西医诊断依据老年女性患者，因“间断胸痛、胸闷1周，加重1天〞入院，症见发作性心前区闷痛，痛有定处、痛引肩背、心痛彻背、背痛彻心，伴全身大汗、恶心、气喘、心中悸动、倦怠乏力、神疲懒言，无晕厥。每次发作半小时左右，休息病症缓解不明显，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。心电图：心肌缺血改变。

鉴别诊断中医鉴别诊断：本病当与胃痛、真心痛、悬饮相鉴别。1、胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛相混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛酸等脾胃症候，有胃病史，可予以鉴别。2、真心痛：真心痛乃胸痹的进一步开展，症见胸痛剧烈，甚至持续不能缓解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节等危重症候。3、悬饮：胸胁胀痛，持续不能缓解，伴有咳唾引痛，并有咳嗽、咯痰等肺系病症。可予以鉴别相鉴别。患者发作性心慌、胸闷，每次持续约几至十几分钟后可自行或服药后缓解，故诊断为胸痹。

鉴别诊断西医鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：1、心脏神经官能症：本病常诉胸痛，但常伴不时的深吸大口气，或作叹息性呼吸。胸痛部位经常变动，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛等病症，含服硝酸甘油片或速效救心丸无效。2、急性心肌堵塞：本病疼痛更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，心电图有动态典型的演变，心肌酶升高，可以鉴别。

诊断中医诊断：胸痹气阴两虚心血瘀阻西医诊断：1、冠状动脉性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级2、高血压病3级〔极高危〕3、应激性溃疡追加诊断：高脂血症〔〕脂肪肝〔〕

辅助检查检查1.心电图：室内传导阻滞，ST-T异常，疑心右心室肥大。2.颈部血管：双侧颈动脉内中膜增厚毛糙并左侧膨大处斑块；3.心脏彩超：房间隔缺损；右心及左房增大；右心室缩小；室间隔运动异常；肺动脉及右室流出道增宽；主、肺动脉瓣少量返流；三尖瓣大量返流；肺动脉重度高压；左室舒张功能减低；心律不齐。4.胸片：心影重度增大，心功能不全。

入院后相关检查房间隔缺损