查对制度-PDCA案例.docxVIP

运用质量管理工具进行持续性改进案例分析

——提高身份识别执行准确率

一、发现问题

由于2020年上半年对身份识别组长督查力度不足，2020年7月，为检查全科护士对核心制度的准确掌握落实情况，在护长的指导下，对全科室护理人员进行了核心制度的检查，并针对身份识别制度的内容、手腕带的落实，2020-7-1至7-15提问1-2名护士及对病区了解患者及家属掌握情况，经统计，身份识别制度执行准确率为81.43%。主要存在的问题:制度及执行评价标准缺、相关制度培训不到位、对患者及家属的宣教欠、手腕带相关规定未执行：住院病人未佩戴腕带、迁床病人腕带床号未更改、自行脫落(小儿)。我科室采用PDCA循环方法进行改进，以提高身份识别执行准确率。

二、明确现状

收集、统计儿童血液科2020-7-1至7-15身份识别制度查检反馈的情况数据，并进行总结。

（比率：查检问题次数/总项目数*100%）

三、成立小组

我科为了提高身份识别执行准确率,专门成立了相应的CQI小组,探究与药房充分沟通、取得配合起到的干预效果、方法有一定的作用。CQI小组成员：

四、分析原因

通过召开多次会议，共同讨论身份识别执行准确率低的原因有：制度及执行评价标准缺、相关制度培训不到位、对患者及家属的宣教欠、手腕带相关规定未执行：住院病人未佩戴腕带、迁床病人腕带床号未更改、自行脫落(小儿)、护士责任心不强、、工作强度大、人员缺少、制度模糊、护理人员意识淡薄。

五、制定计划---P

针对上述原因，制定相应解决方案：

What

Why

How

Who

When

Where

主题

真因

对策

负责人

实施日期

实施地点

提高患者身份识别执行准确率

制度及执行评价标准、流程缺陷、督查力度不够

修订本科室制度、制订制度执行质量评价标准、完善流程，组织培训，督促规范执行

护士长

2020-7-15至7-20

科室

查对、交接及身份识别制度执行不到位

加强对全科护理人员的培训，督促规范执行

护士长

2020-7-20至7-31

科室

患者不理解腕带佩戴的重要性，不能配合

加强对患者及家属的宣教

护士长

2020-8至9

病区

六、组织实施----D

1.2020年7月15日-20日护士长向全科护理人员进行了修订后的核心制度培

训，并当场给予提问式考核”。

2.2020年7月25-9月28在护士长的带领下，组长向下级护士实施了全科督查力度，分别进行了29次全科的全面检查，组长每周至少进行一次质量自查。

3.当天查检身份识别事件的护士，针对自身存在的问题组织晨会或交接班，全员讨论，对相应的人员进行发生事件的还原，协助查找身份识别事件的原因及落实整改措施的实施。

4.护士长规范了腕带的科学合理使用，佩戴的顺序：左上肢→右上肢→左下肢→右下肢；若四肢缺如患者，腕带标识佩戴于患者胸前；对腕带过敏、大面积烧伤患者，腕带固定与床位左侧保证护士对特殊患者的正确识别，督促查对制度的顺利准确执行。

七、检查-----C

1.7月份、8月份、9月份身份识别执行准确率逐步增高;

2.7月份修订后的核心制度考试8月份平均分为89分，9月份平均分为100分;

3.9月底已落实全院各个科室腕带使用覆盖率93%。

备注:8-9月要求住院患者全部佩戴腕带，部分腕带过敏，导致8-9月份身份识别准确率不能达100%。

效果评价---A

取得的成果说明此次整改措施切实可行，成效好，可按照此整体管理模式持续改进。

九、持续性改进

全科身份识别率较前明显提高，为了进一步合理正确使用，未来还需加强对本科身份识别管理的工作。

儿童血液科护理质量与安全管理小组

2020年10月10日