颅脑损伤病人的护理.ppt

脑挫裂伤：意识障碍是脑挫裂伤最为突出的症状，伤后立即出现昏迷，时长超过30分钟，数小时，数日或数月，严重者长期持续昏迷。瞳孔观察注意瞳孔形状、大小、对光反射。原发性动眼神经损伤：受伤后立即出现一侧瞳孔散大。小脑幕切迹疝：受伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性增大，并且对光反射减弱或消失。但瞳孔缩小的时间短应严密观察。瞳孔观察瞳孔观察3、脑干损伤：双瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴有眼球运动障碍（眼球分离、同向凝视）。桥脑损伤为双侧瞳孔针尖样。4、临终表现：双侧瞳散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直。但注意排除药物的影响，如阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。应结合瞳孔变化及有关资料进行综合分析瞳孔观察注意事项：有颅内损伤急性期应每隔5-10min观察瞳孔变化，以便观察及时发现病人病情变化。颅内高压：二慢一高和瞳孔散大。两侧瞳孔散大固定、对光反射消失多见于临终状态，大多表示病情危重。生命体征的观察血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢形成二慢一高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性改变。延脊损伤呼吸循环功能衰竭出现比较早。表现呼吸节律不规整，潮式呼吸或呼吸停止及血压下降等。晚期失代偿时也可出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终呼吸、心跳停止。下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热，受伤后数日才出现的高热常提示有继发感染。生命体征观察注意事项观察生命体征时为了避免病人躁动对生命体征的影响，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。脑脊液漏的观察脑脊液漏是颅底骨折特有的症状和体征，前颅窝的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅窝的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科手术处理。肢体活动的观察1、无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪和瘫痪程度等。2、原发性损伤：为伤后立即偏瘫或原发瘫痪随即加重3、继发性脑损伤：偏瘫伴有意识障碍呈进行性加重。4、小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚出现对侧肢体瘫痪，但有时脑干被推向对侧，对大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪。注意警惕：患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡提示病情加重。肌力的分级法0级：完全瘫痪1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足5级：正常肌力颅内高压的危害1、脑损伤后由于出血，水肿等导致颅内压急剧增高，导致脑灌注压下降，进一步造成继发性脑缺血、脑供血不足又可以加重脑水肿形成恶性循环。2、颅内高压病人有呕吐时可因不及时处理呕吐物致气道阻塞，同样加重脑细胞的缺氧，促使脑细胞损伤的加重。3、脑细胞的广泛损伤会导致病人脑细胞不可逆的损伤留下后遗症：如：偏瘫，全瘫、植物人等。给家庭和社会带来巨大的麻烦。颅内压监测与颅内高压的处理正常颅内压：6-20mmHg约为或70-200H20颅内高压：脑压≥20mmHg，表现有二慢一高，头晕、头痛、呕吐呈喷射状及乳盘水肿。脑压监测脑的灌注压（CCP）重型颅脑损伤患者脑灌注压维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，利于提高病人生存质量和降低死亡率。有资料显示重型脑损伤病人死亡率随CCP的下降而增高，每下降10mmHg，死亡率会上升20%，当CCP＜60mmHg，死亡率升至95%脑的灌注压＝平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）－脑压颅内高压护理措施颅内压（ICP）增高的护理措施：控制体温，防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压（Pa02）、补充血溶量维持相对稳定的脑灌注压（CPP）ICP监护，并作脑室CSF引流，根据ICP变化应用脱水剂（20~25mmHg)当以上措施效果不理想时还用采用巴比妥疗法、亚低温疗法，过度通气、开颅减压手术和提高血氧的疗法。010302护理体位：1、对颅脑损伤或颅脑手术后病人，急性期要绝对卧床休息并给予床头抬高15-30度头偏向一侧，有利于静脉回流减少脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。同时可以减少病人因头晕头痛等导致的其他不良事件发生。头部冰敷：冰敷病人注意预防：冻伤。定时查看冰敷部位的皮肤血运情况，特别是头部冰敷时易伤耳朵。头部冰敷、全身大动脉冰敷亚低温治疗：躁动的处理流程患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧，硬物压于身体下方等因素排除以上原因通知医生遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂做好安全防护措施，移除周围危险物品，放置床栏、家属随时陪护