腰痛的诊治思维.ppt

腰痛的诊治思维上海交通大学附属第一人民医院肾内科谷立杰——腰痛也可能是肾病施**，男性，40岁建筑工人因“腰痛半年”就诊腰痛的分类-按解剖结构皮肤病变：带状疱疹脊柱病变脊椎旁软组织病变脊神经及皮神经病变内脏疾病肾脏疾病胰腺疾病妇科疾病主动脉夹层/动脉瘤腹膜后肿瘤/腹膜后纤维增生症腰痛的分类-按病因病史采集腰痛特点伴随症状既往病史起病时间起病缓急疼痛部位疼痛程度疼痛性质疼痛频率有无牵扯痛激发与缓解因素发热肌痛关节活动障碍下肢麻木/疼痛尿频/急/痛月经/白带异常外伤史感染性疾病史内科疾病史结核肿瘤史其他职业特点久坐弯腰负重转体要点：腰痛特点伴随症状既往史职业特点病史采集要求：全面系统准确对比体格检查血、尿常规肾功能淀粉酶血沉、抗链O、RFX线检查CT、MRI、彩超椎管造影实验室检查腰痛临床诊治流程体格检查01辅助检查02病史采集03腰痛04考虑泌尿系统疾病05相关科室就诊06肾内科、泌尿外科进一步诊治07初步诊断08排除肾脏疾病09腰痛临床诊治流程急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾梗死腰痛血尿综合征1肾实质性疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病主要见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎等01腰痛发生机制:肾脏肿大牵涉肾包膜02疼痛表现：持续性胀痛、钝痛，疼痛不强烈03伴随症状：伴有肉眼血尿、浮肿、高血压等04实验室检查：尿常规、尿蛋白定量、生化、彩超05肾炎06肾静脉血栓形成（RVT）肾病综合征最常见合并症之一膜性肾病可达50%大多数为亚临床型三联征：腹痛或腰痛肉眼血尿肾功能突然恶化肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支“金标准”：选择性肾静脉造影临床表现：单侧腰痛，持续性剧烈疼痛，肾脏叩击痛+010102030405危险因素:高血压、DM、肥胖、高脂血症等伴随症状:血尿、发热、呕吐等实验室检查：尿常规、彩超/CTA/MRA等确诊：选择性肾动脉造影02030405肾梗死多见于青年妇女，服用含雌激素避孕药确诊须行肾动脉造影和肾穿刺检查腰痛：最突出的表现，多为单侧腰痛；大多非常剧烈，持续数小时乃至一周后缓解，以后反复发作血尿：发作性肉眼血尿也可为持续或间隙出现的镜下血尿。多数患者尿红细胞形态正常腰痛血尿综合征（LPHS）急性膀胱炎01急性肾盂肾炎02肾乳头坏死03肾周脓肿04肾结核052泌尿系统感染性疾病伴有腰痛的常见泌尿系统疾病急性膀胱炎临床表现：尿频、尿急、尿痛实验室检查：尿常规、菌落计数、中段尿培养治疗：建议采用三日疗法，可以选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类或头孢菌素类等抗生素，任选一种药物，连用3天妊娠妇女、老年患者、DM患者、免疫力低下及男性患者不宜使用短程疗法，应采用较长疗程（7日或更长）治疗：轻型:口服抗感染2周主要表现：尿频/急/痛，腰痛，肾区叩击痛，肋脊角压痛实验室检查：血常规、尿常规、菌落计数；条件允许在治疗前行中段尿培养+药敏实验；必要时影像学（急性期不行IVP/CTU等）伴随症状：伴发热、寒战全身症状明显予静脉抗生素，体温平72h后可改为口服，总疗程须满2周；可选用喹诺酮类、头孢二代/三代急性肾盂肾炎肾结核临床表现：尿频，血尿腰痛（钝痛，绞痛）01伴随症状:盗汗、发热、消瘦等02既往史：结核病史03实验室检查:尿浓缩找抗酸杆菌，IVP，膀胱镜04确诊：尿结核菌培养05孤立性肾囊肿肾囊肿破裂多囊肾肾脏良性及恶性肿瘤3肾脏肿瘤或囊肿伴有腰痛的常见泌尿系统疾病肾脏肿瘤或囊肿腰痛原因:肾脏被膜张力增加或是肾脏周围的组织受到挤压。另外肾囊肿极易出现囊肿破裂、出血、感染、结石等并发症，这些原因可致局部腰、腹疼痛疼痛表现：持续性胀痛和钝痛实验室检查：B超、CT等影像学检查01肾结石02输尿管结石4泌尿系统结石伴有腰痛的常见泌尿系统疾病