儿童心肌炎诊断建议.pptVIP

安徽医科大学第二附属医院儿科儿童心肌炎诊断建议

李全礼背景定义：病变范围限于心肌的炎症性疾病病因：多种病原体（病毒、细菌、螺旋体、原虫等）、过敏或自身免疫VMC最常见（柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、EB病毒、CMV、细小病毒B19）文献来源：中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.临床差异大:无症状到休克、心力衰竭、猝死。病理诊断（心肌活检）临床应用不广泛VMC诊断始终是难题80年代初我国提出小儿VMC诊断标准1994年威海标准1999年昆明标准2009年美国心脏病学会提出了CMR诊断心肌炎的标准2013年欧洲心脏病协会（ESC）提出临床拟诊心肌炎的标准2018年武汉建议一、心肌炎的临床诊断（一）主要临床诊断依据1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征2.心脏扩大3.血清心肌肌钙蛋白T或I或CK-MB升高，伴动态变化4.显著心电图改变5.心脏磁共振成像（CMR）呈现典型心肌炎症表现（二）次要临床依据1.前驱感染史2.胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等

3.LDH、α-HBDH、AST升高4.心电图轻度异常5.抗心肌抗体阳性2018版诊断标准1.心肌炎:符合主要依据≥3条主要依据2条+次要依据≥3条并除外其他疾病2.疑似心肌炎：符合主要依据≥2条主要依据1条+次要依据2条次要依据≥3条并除外其他疾病主要依据4：解读①以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4d以上伴动态变化②新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，窦性停搏③成联律、成对、多形性或多源性期前收缩④非房室结及房室折返引起的异位性心动过速⑤心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动⑥QRS低电压（新生儿除外），异常Q波等。

主要依据5：解读指具备以下3项中至少2项（1）提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；（2）提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；（3）提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。次要依据3解读若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计算。次要依据4解读指未达到心肌炎主要临床诊断依据中显著心电图改变标准的ST-T改变。除外的其他疾病:解读在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症及其他遗传代谢病等）、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。病毒性心肌炎的诊断（一）病毒性心肌炎病原学诊断依据

1．病原学确诊指标：

自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊（1）分离到病毒；（2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。

2．病原学参考指标：

有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起，（1）自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；（2）病程早期血清中特异性IgM抗体阳性；（3）用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。VMC诊断标准（二）病毒性心肌炎诊断标准

在符合心肌炎诊断的基础上：（1）具备病原学确诊指标之一，可确诊为病毒性心肌炎；（2）具备病原学参考指标之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。三、心肌炎病理学诊断标准主要依据心内膜心肌活检结果：活检标本取样位置至少3处，病理及免疫组织化学结果≥14个白细胞/mm2，包含4个单核细胞/mm2并CD3+T淋巴细胞≥7个细胞/mm2。心内膜心肌活检阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。四、心肌炎分期1．急性期：

新发病，症状、体征和辅助检查异常、多变，病程多在6个月以内。

2．迁延期：

症状反复出现、迁延不愈，辅助检查未恢复正常，病程多在6个月以上。

3．慢性期：

病情反复或加重，心脏进行性扩大或反复心功能不全，病程多在1年以上。

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