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伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版

据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管疾病是我国居民的首要死因。心血管疾病是一个连续发展的过程，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心衰发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。《2018年中国心衰指南》将静息心率降至60次／分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。

伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结If通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。伊伐布雷定于2015年在我国获批上市用于治疗慢性心衰，通过减慢心率改善心衰患者的症状和预后。鉴于我国临床医生对伊伐布雷定应用经验有限，特制订此共识以指导和规范其临床应用。

一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的应用

过去三十年射血分数减低心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者药物治疗的基本理念是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensinaldosteronesystem，RAAS）和交感神经系统，治疗方案以血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂为主。β受体阻滞剂改善心衰预后相当程度上得益于减慢心率的作用，然而，由于其在减慢心率的同时还存在抑制心肌收缩力和降低血压等不良影响，一定程度上限制了该药的应用及其剂量上调。我国数据显示，心衰患者出院后β受体阻滞剂使用率不足半数（46.2%），仅13.4％的患者达到≥50%的目标剂量，仅1.1％达到目标剂量。这就导致心衰患者不仅实际心率达不到指南推荐的目标心率，并且预后也得不到改善。China-HF研究显示我国心衰患者平均心率为84次／分，远高于指南推荐使用β受体阻滞剂后55~60次／分的目标心率。另有研究显示，心衰患者中32.8％一年内因心衰住院，心衰患者住院期间、1年和2年的死亡率高达4.1%、7.8％和20.6%。

心衰患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15％和30%，因此，将出院后早期心血管事件高发时期称为心衰的易损期。易损期患者临床特点是心功能差和心率偏快两者并存。早期控制心率不但可以在常规药物基础上改善症状和预后，也是目前简单易行的干预手段。加拿大一项研究纳入9097例出院心衰患者，校正性别、入院心率、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级、心衰病因、既往心肌梗死以及出院时的药物治疗等变量后，结果显示出院时心率控制在61~70次／分的死亡风险最小。由于易损期患者心功能低下，β受体阻滞剂过快加量有诱发和加重心衰的风险，其剂量递增需要较长的时间，较小剂量又不足以有效控制心率。伊伐布雷定无负性肌力作用，减慢心率同时不影响心输出量和血压，不会产生不良的血流动力学影响，可以弥补β受体阻滞剂的不足。

1．伊伐布雷定在慢性心力衰竭长期管理中的循证证据（表1）

表1?伊伐布雷定用于慢性心力衰竭长期管理的研究汇总?

研究

样本量及人群特征

对照组

结果（与对照组比较）

SHIFT研究

n=6558NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%

安慰剂

主要终点（心血管死亡或心衰加重住院复合终点）显著降低18%,心衰死亡显著降低26%，心衰住院显著降低26%

SHIFT研究心率≥75次/分亚组

n=4150心率≥75次/分、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%

安慰剂

主要终点（心血管死亡或心衰加重住院复合终点）显著降低24%,全因死亡显著降低17%，心衰住院显著降低30%

SHIFT研究超声心动图亚组

n=411NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级LVEF≤35%

安慰剂

LVESVI显著降低更多：-5.8mL/m2?LVEDVI显著降低更多：-6.1mL/m2

INTENSIFY研究

n=1941NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级

-

4个月较基线：心率降低18次/分，失代偿症状由22.7%降至5.4%,NYHA心功能分级改善，生活质量改善

LIVE:LIFE研究

n=240年龄≥70岁

-

6个月较基线：心率降低13次/分，明尼苏达州心力衰竭生活调查问卷总分降低了9分，30%患者NYHA心功能分级改善≥1级

RELIf-CHF研究

n=767

-

12个月较基线：心率降低16次/分，失代偿症状由36%降至8%,住院率由23