重症血流动力学.ppt

重症患者血流动力学的监测与容量复苏宁波第一医院重症医学科范震

血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学

改善心输出量前负荷后负荷心率变率性血流动力学监测－关键是什么？Frank-Starlingmechanism

心脏动脉压力、容量、流量和氧代谢指标静脉微循环反应组织代谢情况的相关指标一般临床表现的指标12血流动力学监测指标的组成

010203心率、血压、呼吸频率、氧饱和度皮肤、意识状态尿量一般临床表现的指标

压力、容量指标logoSAP收缩压MAP平均动脉压DAP舒张压CVP中心静脉压力PAP肺动脉压力PCWP肺毛细血管嵌压CO心输出量SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数

压力、容量指标-CVP中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。

影响CVP的因素补液量过多或过快右心衰竭肺动脉高压心包填塞机械通气容量不足：失水，出血血管扩张：过敏性休克血管功能紊乱：感染性休克

CVPBP临床意义 处理原则01低低血容量不足 充分补液02低正常血容量轻度不足 适当补液03高低心功不全/容量相对多 强心舒血管04高正常容量血管收缩,PVR高 舒张血管05正常低CO低或血容量不足补液试验 06BP和CVP关系的意义

观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(?CVP、?PAWP)010302经典的容量负荷试验容量负荷试验

01CVP8cmH2O，10miniv200ml02CVP8~13cmH2O，10miniv100ml03CVP14cmH2O，10miniv50ml04输液后，观察CVP变化052cmH2O，可重复负荷试验065cmH2O，不能继续补液072～5cmH2O，等10min后，再测CVP082cmH2O，可重复负荷试验092cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度CVP的2-5法则

01CVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速输液CVP＞15cmH2O—心排量达顶点CVP＞20cmH2O—心衰02静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿

肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能01有明显的心或肺血管疾患者,单独监测CVP可能错导03CVP≈PADEP≈PCWP≈LAP≈LVDEP≈LVDEV02CVP、PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值04CVP与PCWP

心脏射血指数（CI）提高至少15％；每搏输出量（SV）提升15％理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高。容量反应阳性的特征性指标

CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷CVP，PCWP并没有显示出优越性压力不是容量！ 影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压监测前负荷(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)

CI心脏指数

SV心每搏输出量

GEDVI全心舒张末容积指数

EVLWI血管外肺水指数来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO12

什么是PiCCO技术?3次热稀释校准injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO

监测前负荷Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908

监测前负荷Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908

LAC乳酸2.4mmol/lScVO