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医疗美容行业术前告知书

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（患者姓名）：

性别：

年龄：

联系方式：

身份证号码：

一、前言

1.告知书的目的

本告知书的目的在于向患者详细说明医疗美容项目的相关信息，包括手术风险、预期效果、注意事项等，以帮助患者做出明智的决策，并保证患者对手术过程和可能的结果有充分的了解。

2.适用范围

本告知书适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容项目。

二、患者基本信息

1.患者姓名

乙方的姓名为[具体姓名]。

2.性别

乙方的性别为[具体性别]。

3.年龄

乙方的年龄为[具体年龄]。

4.联系方式

乙方的联系电话为[具体号码]，电子邮箱为[具体邮箱]。

5.身份证号码

乙方的身份证号码为[具体号码]。

三、医疗美容项目信息

1.项目名称

乙方选择的医疗美容项目为[具体项目名称]。

2.项目描述

该项目旨在通过[具体手术方式或治疗方法]，达到[具体美容效果或改善目标]。例如，通过面部填充术增加面部的丰满度，改善面部轮廓；通过激光祛斑术去除面部的色斑，提升皮肤的光洁度等。

3.预期效果

根据乙方的个体情况和手术方案，预计该项目可以实现以下效果：[详细描述预期的美容效果，如皮肤更加紧致、皱纹减少、五官更加立体等]。但是需要明确的是，美容效果因人而异，受多种因素影响，包括患者的个体差异、术后护理情况等，实际效果可能会有所不同。

四、术前评估

1.身体检查项目

为了保证手术的安全性和有效性，乙方需要进行以下身体检查项目：

血常规：检查白细胞、红细胞、血小板等指标，了解乙方的基本血液情况。

凝血功能检查：评估乙方的凝血能力，以降低手术中出血的风险。

肝功能检查：了解乙方的肝脏功能，保证其能够承受手术和麻醉的影响。

肾功能检查：检查乙方的肾脏功能，排除肾脏疾病对手术的影响。

心电图检查：评估乙方的心脏功能，保证其心脏能够耐受手术。

传染病筛查：包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病的检查，以保障手术的安全性和防止交叉感染。

其他必要的检查：根据乙方的具体情况，医生可能会建议进行其他相关检查，如血糖、血脂、甲状腺功能等检查。

2.检查结果说明

甲方将在乙方完成上述检查后，及时向乙方告知检查结果。如果检查结果显示乙方存在某些健康问题，可能会影响手术的进行，甲方将根据具体情况与乙方进行沟通，讨论是否需要调整手术方案或暂缓手术。例如，如果乙方的凝血功能异常，甲方可能会建议进一步检查或治疗，待凝血功能恢复正常后再进行手术；如果乙方患有严重的心脏病或高血压，甲方可能会认为乙方不适合进行某些美容手术，建议乙方选择其他更为安全的治疗方法。

五、手术风险与并发症

1.一般风险

任何手术都存在一定的风险，医疗美容手术也不例外。乙方需要了解以下一般风险：

出血：手术过程中可能会出现出血，虽然医生会采取措施控制出血，但在某些情况下，可能需要进行输血或进一步的手术治疗。

感染：手术后切口部位可能会发生感染，表现为红肿、疼痛、发热等症状。如果出现感染，医生会根据情况给予抗生素治疗或进行切开引流等处理。

瘢痕形成：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和明显程度因人而异。如果乙方是瘢痕体质，瘢痕形成的风险可能会更高。

麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等并发症。虽然麻醉医生会采取相应的预防措施，但这些风险仍然存在。

其他一般风险：手术后还可能出现肿胀、疼痛、淤血等不适症状，这些症状通常会在一段时间后逐渐缓解。

2.特定项目风险

不同的医疗美容项目还存在一些特定的风险，例如：

面部整形手术：可能会出现面部不对称、神经损伤、感觉异常等风险。

隆胸手术：可能会出现假体移位、包膜挛缩、乳房变形等风险。

吸脂手术：可能会出现皮肤凹凸不平、脂肪栓塞等风险。

激光美容手术：可能会出现色素沉着、皮肤灼伤等风险。

3.并发症说明

除了上述风险外，手术后还可能出现一些并发症，如：

伤口愈合不良：切口部位可能会出现愈合缓慢、裂开等情况，需要进行进一步的治疗。

脂肪液化：在吸脂手术等涉及脂肪处理的手术中，可能会出现脂肪液化，导致局部积液和感染。

血清肿：手术后手术部位可能会出现血清肿，表现为局部肿胀、波动感等，需要进行穿刺抽吸或其他治疗。

心理问题：医疗美容手术可能会对乙方的心理产生一定的影响，如对手术效果不满意而导致的焦虑、抑郁等情绪问题。

六、手术注意事项

1.术前准备

饮食调整：在手术前[具体天数]，乙方应避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，以减少手术中出血和感染的风险。

药物使用：乙方应告知医生自己正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、保健品等。医生会根据乙方的具体情况，决定是否需要调整