脑出血治疗指南与进展.ppt

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脑出血治疗指南与进展我国每年新发病约200万人脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因[1]存活患病人数约600－700万我国死亡约150万/年约3/4患者不同程度丧失劳动能力出血性脑血管病约占30％1.陈灏珠,主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,2665.***缺血性、出血性卒中/TIA冠心病周围动脉疾病高血压、动脉粥样硬化－全身、系统性疾病2010年2月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》出版。July22,2010,“GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage”,2005年，《中国脑血管病防治指南》出版。012011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订出版。AHA/ASA,Guideline,USA.021脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。2发病率为60～80/10万人口/年。3在我国占急性脑血管病的30%左右。4急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。5在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。Apartfrommanagementinaspecialisedstrokeorneurologicalintensivecareunite,untilveryrecentlynoSpecifictherapiesimprovedoutcomeafterICH.破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高）治疗手段近20年没有明显突破卒中单元（strokeunite）康复治疗（rehabilitation）内科保守治疗（脱水、对症治疗）外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺乏一致观点。*一.血肿早期扩大▲在一项具有里程碑意义的研究中，Brott和他的同事们指出，在脑出血发生的3小时内，约38%的病人发生了血肿增大。▲在这些病人中，起病1小时内扫描CT的占2/3。▲如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出血增大。▲出血的位置似乎对出血扩大没有影响。尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血的当天达到顶点。06铁诱导毒性反应血脑屏障破坏04血肿扩大机械压迫神经元坏死01血红蛋白理解产物血管损伤03炎症反应脑水肿05凝血酶级联反应灰质损害02抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸）2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加脑梗塞及深静脉血栓风险。Piriyawat PML,etal.NeurocritCare2004;1:47-52.rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展ⅡBⅢ期（FAST)时间2002-20042005-2007病例数399580分组（ug/kg）0、40、80、1600、20、80结局血肿扩大有效减少有效减少90天死亡率显著降低无显著差异MRS评分显著改善无显著差异如何合理分析、解释FAST试验的阴性结果？存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安慰剂组有利）01rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性冠脉综合症和缺血性卒中）02迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）可能使研究的目标信号被弱化03对于特定的脑出血亚组目标人群，rFⅦa仍可能将生物学效益转化为临床益处：01发病年龄75岁02出血时间2小时03血肿体积60ml04脑室内出血5ml0501.利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一部分人群最大程度受益于rFⅦa02.在高龄病人以及既往有冠心病的病人中，应避免使用rFⅦa03.避免大剂量使用rFⅦa华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVT1华法令抗凝增加了5-10倍的ICH风险[69]。215%的ICH与华法令的使用有关。3在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。4如果没有将INR迅速降到1.4以下，以上风险将增大[71]。5目前常规治