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肝细胞癌术后早期复发的高危因素及预测方法2024(全文)

肝细胞癌(HCC)是目前全球第6位常见恶性肿瘤及第3位肿瘤致死的病因，其主要危险因素包括肝硬化、慢性HBV感染或HCV感染、黄曲霉毒素暴露、长期大量饮酒、肥胖、吸烟和2型糖尿病。近些年，HCC的死亡率有所改善，这可能归因于早期诊断和治疗方法的进步，促使HCC患者的生存时间延长，特别是对于早期HCC患者，可以通过肝移植、肝切除术及消融得到有效治疗。研究表明，肝移植术后5年复发率达15%~20%,而肝切除术后这一比率可以达到70%,毫无疑问，复发是肝切除术后患者生存的一大阻碍，适当的复发风险分层有助于患者个体化治疗，优化随访方案，并在适当情况下对高危患者进行辅助治疗的研究及验证。本综述将系统阐述肝切除术后患者早期复发的高危因素和预测方法在临床预后评估中的应用价值。

1肿瘤复发

肿瘤的复发可分为“早期复发”和“晚期复发”,通常以2年为截止时间区分这两个概念。早期复发被认为是真正的复发，源于肿瘤通过门静脉循环在肝内播散，而晚期复发通常是由于肿瘤的新发。早期复发通常与肿瘤的侵袭性相关，例如肿瘤的大小、数量和微血管浸润等，而晚期复发则被认为与肝炎、肝硬化和性激素相关。研究表明，与晚期复发患者相比，早期复发患者有更差的中位生存期(23.8个月vs106.6个月)和复发后生

存期(13.5个月vs36.6个月)。或许需要不同的方案来预防早期和晚期复发。

2早期复发高危因素

肝切除术后HCC早期复发的高危因素可以分为3类，患者因素(性别、炎症指标、肝功能等),肿瘤因素(肿瘤标志物、病理分化、影像特征等),手术因素(解剖性切除、切缘)。

2.1患者因素

2.1.1性别与肝炎

男性早期复发的风险更高，这可能与雌激素的潜在保护作用，以及HCC在男性中发生率更高相关。HBVDNA500IU/mL被证实会增加早期复发风险，这可能与持续的病毒复制诱导慢性肝炎和纤维化并产生致癌微环境相关，而抗病毒治疗可以增强患者术后病毒清除，保护残肝，减少HCC复发。一项近期的临床试验研究指出，术后接受富马酸替诺福韦抗病毒治疗的人群早期复发率显著低于接受恩替卡韦治疗的人群。

2.1.2炎症指标

中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比率(NLR)和血小板计数与淋巴细胞计

数比率(PLR)是全身炎症反应的表达，也是与HCC预后显著相关的术前预测因素。高水平NLR和PLR预示着较差的生存期和较高的复发率。一些研究认为引起炎症的中性粒细胞，抑制了免疫细胞的细胞溶解，例如淋巴细胞、活化T淋巴细胞等。而血小板的升高分泌高水平的血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子，是血管生成和细胞增殖的主要因子。另外，血小板可能支持肿瘤细胞逃避免疫系统，并与肝脏再生相关。NLR和PLR高的群体，淋巴细胞百分比相对较低，淋巴细胞参与抗肿瘤免疫应答，反映了机体的抗肿瘤能力，因此比值的变化可能反映出免疫状态和肿瘤炎症反应之间的不平衡。

2.1.3肝功能

肝储备功能是HCC关键预后预测指标。Child-Pugh评分和等级被广泛用作HCC患者肝功能评估，由人血白蛋白、胆红素水平、PT、腹水和肝性脑病组成，可以用来预测HCC患者预后，但腹水和肝性脑病的评估相对主观。人血白蛋白-胆红素(ALBI)和血小板-人血白蛋白-胆红素(PALBI)被证实可以更客观和准确地预测HCC患者预后及早期复发风险。Horie等对233例接受肝切除术患者进行随访，发现ALBI评分高与较差的术后生存期以及术后肝功能衰竭(PHLF)≥B级相关。最近一项研究发现PALBI≥-5.95患者术后无复发生存期更差，同时基于PALBI建立的预后模型可以有效预测甲胎蛋白(AFP)阴性患者预后。ALBI和PALBI显示出比经典HCC分期和Child-Pugh分期系统更高的生存预测性能，ALBI

的复发率。但其与AFP作为HCC复发危险因素的影响程度强弱，仍待更多大型临床比较性生存研究验证。

2.2.2病理

组织学分化等级和MVI是广泛被研究认为是早期复发的独立预测因素，分化较差(Edmonson-Steiner分级3/4)的肿瘤，以及存在MVI的患者，其早期复发的风险显著增加。鉴于早期复发是由肿瘤通过门静脉循环在肝内播散，因此并不难理解，且在无MVI的HCC中，分化等级是预测术后复发的关键指标。近期有研究表明，卫星结节和肿瘤内坏死可以增加术后早期复发风险。MVI和卫星结节的存