社区常见慢性病管理.ppt

疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验对多变的环境的适应能力计算机使用技能临床信息系统沟通能力与全科医生、病人家属等010203040506疾病管理者应具备的技能疾病管理过程与步骤病人的筛查筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等高血压患者一个社区卫生服务站：3千人01冠心病患者一个社区卫生服务站：500人02目标人群最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。人群卫生保健服务利用百分比人群%消耗医疗卫生经费%45%60%5%50%37%3%疾病管理的策略--确定干预受益的目标人群分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度01分层原则：确定病人个体危险确定病人自我保健意识预达到的目标值一般分3-5层02病人分层确定病人个体危险王??，男性，40岁，血胆固醇6mmol/L(230mg/dL),无糖尿病，收缩压150mmHg，不吸烟。他的心血管病事件10年风险是多少？低危10%,中危10%-20%，高危20%以上案例一一层：所有其他的高血压病03二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHg02三层：血压140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者01举例疾病管理的干预方式常用的疾病管理干预方式—————————————————————————干预方式经费效果—————————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高——————————————————————————首次电话销售技巧、确保基本人口学资料01.二次电话主要获取临床信息02.疾病管理很大程度上是用电话来完成的。疾病管理电话干预临床资料收集OLDCARTO(onset):什麽时候开始发病的L(Location)什麽部位D(Duration)时间和间期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)恶化因素R(Relieving)缓解因素T(Treatment)治疗情况药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作电话干预的时间分配介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟浙江项目200个高血压/每个疾病管理责任师,电话随访占70%