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医疗行业手术风险提示免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：__________________

地址：__________________

联系方式：__________________

乙方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

身份证号：__________________

联系方式：__________________

地址：__________________

一、引言

1.协议背景

鉴于乙方拟接受甲方提供的手术治疗，为明确双方在手术过程中的权利和义务，以及手术可能存在的风险，特订立本协议。

2.协议目的

本协议的目的在于向乙方充分告知手术风险，保障乙方的知情权，同时明确双方在手术过程中的责任和义务，以避免潜在的纠纷。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的治疗操作。

（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、神经损伤等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循公平、合理的原则，如对协议条款存在争议，应按照通常的理解进行解释。如仍存在歧义，双方应通过友好协商解决。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等。

2.患者病史及健康状况

乙方应如实向甲方告知其过往病史、过敏史、家族病史以及目前的健康状况，包括但不限于是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否正在服用某些药物等。乙方理解并同意，如因乙方隐瞒或提供虚假信息导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应责任。

四、手术信息

1.手术名称

本次手术的名称为：__________________

2.手术目的

通过该手术，旨在达到以下目的：__________________

3.手术时间与地点

手术预计将在以下时间和地点进行：

时间：__________________

地点：__________________

五、手术风险提示

1.一般手术风险

（1）手术过程中可能会出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通过止血措施控制，但在某些情况下，如患者存在凝血功能障碍或手术部位血管丰富，可能会出现大量出血，严重时可能需要输血甚至危及生命。

（2）感染是手术常见的并发症之一。手术切口可能会受到细菌感染，导致切口红肿、疼痛、渗液，甚至引起全身感染，如败血症等。

（3）手术可能会对周围组织和神经造成损伤，导致相应的功能障碍，如感觉异常、运动障碍等。这种损伤可能是暂时的，也可能是永久性的。

（4）手术后可能会出现疼痛，这是身体对手术创伤的正常反应。一般情况下，疼痛可通过药物缓解，但在某些情况下，疼痛可能会较为剧烈，影响患者的生活质量。

（5）手术可能会引起应激反应，导致患者出现血压升高、心率加快等生理变化，对于患有心血管疾病的患者，可能会增加心脑血管意外的风险。

2.特定手术风险

除上述一般手术风险外，本次手术还可能存在以下特定风险：

（1）[根据具体手术情况详细说明特定风险，如手术部位的特殊解剖结构可能导致的风险、手术操作的复杂性可能带来的风险等]

（2）[如有其他特定风险，逐一列出]

六、患者权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术目的、方法、风险、预后等。

（2）乙方有权选择是否接受手术治疗。在签署本协议前，乙方应仔细阅读协议内容，如有疑问，可向甲方咨询，甲方应给予详细解答。

（3）乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗服务。在手术过程中，如乙方认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权提出异议并要求甲方进行解释或改进。

（4）乙方有权在手术后获得相应的康复指导和护理。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供个人信息、病史及健康状况，不得隐瞒或提供虚假信息。

（2）乙方应遵守甲方的医疗安排，包括术前检查、术前准备、术后护理等。如乙方不遵守甲方的医疗安排，导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应责任。

（3）乙方应按照甲方的要求按时支付医疗费用。如乙方未按时支付医疗费用，甲方有权暂停或终止医疗服务，并追究乙方的违约责任。

（4）乙方应积极配合甲方的治疗，保持良好的心态，遵守医院的规章制度。

七、医疗机构权利与义务

1.医疗机构的权利

（1）甲方有权根据乙方的病情和手术需要，制定合理的治疗方案，并在手术过程中根据实际情况进行必要的调整。

（2）甲方有权要求乙方如实提供个人信息、病史及健康状况，如乙方隐瞒或提供虚假信息，甲方有权终止手术或采取相应的治疗措施。

（3）甲方有权按照规定收取医疗费用。如乙方未按时支