《病历书写规范细则》课件.ppt

**********************《病历书写规范细则》课程目标掌握病历书写规范及相关法律法规提高病历书写质量，保证病历完整、准确、真实、规范增强风险意识，规避病历书写过程中可能出现的法律风险病历书写的重要性病历是医疗机构诊疗活动的重要依据，也是医疗纠纷的重要证据。准确、完整的病历记录可以为患者提供高质量的医疗服务，同时也为医疗机构进行质量控制和风险管理提供重要参考。病历书写的基本原则真实性真实反映患者的病情，避免主观臆断或虚假记录。完整性记录患者的全部诊疗过程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、预后等。客观性避免个人观点和主观推断，以客观事实为依据，使用规范的医学术语。规范性严格按照病历书写规范，使用统一的格式和术语，确保信息准确、清晰、易懂。病历书写的标准格式1标准化统一格式，方便阅读和使用2规范化内容完整，书写规范3结构化逻辑清晰，便于检索书写内容基本信息患者姓名、性别、年龄、出生日期、职业、民族、籍贯、住址、联系电话、入院时间、出院时间等。主诉患者就诊时提出的主要症状或疾病名称，应简洁明了地概括患者的主要问题。现病史详细记录患者现患疾病的病史，包括发病时间、起病经过、症状变化、治疗情况、缓解情况等。既往史记录患者以往患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史、家族史等，为诊断和治疗提供参考。书写要求规范字体使用规范的字体，如宋体或楷体，字迹工整清晰，便于阅读。准确完整内容要准确完整，不得漏写或错写，避免遗漏重要信息。逻辑清晰内容要条理清晰，逻辑严密，使人易于理解。病症描述主诉患者的症状描述，如“头痛”，“腹痛”，“咳嗽”。现病史详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、治疗史等。既往史记录患者以往患过的疾病，包括手术史、药物过敏史等。家族史记录患者直系亲属的疾病史，有助于判断疾病的遗传性。诊疗过程记录主诉患者就诊时的主要症状或原因，如头痛、咳嗽等。应简洁明了，并记录患者的原话。现病史详细描述患者当前疾病的病程、症状、体征、诊断和治疗等，包括发病时间、症状变化、治疗经过等。既往史记录患者以往的疾病、手术、药物过敏史等，这些信息有助于了解患者的健康状况，避免重复用药或发生不良反应。家族史记录患者直系亲属的疾病史，如父母、兄弟姐妹等，有些疾病有遗传倾向，了解家族史有助于诊断和治疗。检查结果记录详细记录包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，确保完整准确地记录。客观描述以客观、中立的语言描述检查结果，避免主观臆断或个人解读。规范格式遵循统一的格式和标准，方便阅读理解和数据分析。诊断依据1临床症状根据患者主诉、体格检查、辅助检查等发现的典型临床表现。2病史资料患者既往病史、家族史、个人史等信息，帮助判断疾病的可能性。3实验室检查血液、尿液、粪便等检验结果，为诊断提供客观依据。4影像学检查X光、CT、MRI等检查结果，可以直观地显示病变部位和程度。治疗方案药物治疗根据患者病情，医生制定合适的药物治疗方案，包括药物种类、剂量、频率和疗程。物理治疗包括热疗、电疗、光疗、按摩等，有助于缓解症状，促进康复。手术治疗对于某些疾病，手术是必要的治疗手段，医生会根据患者病情选择最佳手术方案。用药说明药物名称准确记录药物的通用名和商品名。剂量清晰说明每次用药剂量和频率。给药途径详细描述药物的给药途径，例如口服、静脉注射等。用药时间准确记录用药时间，例如饭前、饭后或睡前。随访记录病情变化记录患者在治疗后出现的症状变化、体征变化、疗效评估等信息。治疗调整详细记录根据随访情况做出的治疗方案调整，包括药物调整、治疗方法变更等。患者反馈记录患者对治疗的感受、建议，以及是否有新的疑问或诉求。电子病历书写注意事项准确完整信息要准确无误，避免遗漏重要细节。规范统一严格遵循医院制定的书写规范，确保格式一致。及时更新及时记录患者病情变化，避免信息滞后。病历修改原则谨慎性修改必须谨慎，保留原始记录。可追溯性修改记录需完整，包括修改时间、内容、修改人。授权性修改需经授权人员审批，确保合法合规。病历保管规范归档整理按时间顺序排列，方便查找和管理。安全保管病历属于患者隐私，需严格必威体育官网网址，防止泄露。保存期限根据相关规定，不同类型的病历有不同的保存期限。病历查阅授权1患者授权患者对自身病历拥有查阅权，可授权他人代为查阅。2授权书授权书需包含患者姓名、授权内容、授权范围、授权时间等信息。3权限范围授权范围应明确，避免过度授权或未经授权的查