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腔镜乳腺癌手术应用现状及展望2024(全文)

与传统手术相比，腔镜手术具有美观、创伤小、恢复快等优点[1]。1991年我国独立完成首例腹腔镜胆囊切除术，并逐渐应用于胃肠、肝胆、胰腺、妇科等学科，甚至无自然腔隙的甲状腺也能行腔镜手术，其安全性已得以验证[2]。作为女性的重要第二性征，乳房的外观不仅关系到生理健康，也影响病人的心理健康，因此，乳腺癌的外科治疗在保证肿瘤学安全性的前提下，还需尽量减少乳房创伤，保持乳房美观。相对于胃肠、肝胆、胰腺、妇科、甲状腺等学科，乳腺癌的外科治疗更需要具有创伤小、恢复快、美观等特点的腔镜甚至机器人技术。然而乳房作为实质性器官，在致密的腺体中建立手术操作空间一直是过去几十年难以克服的难题，阻碍了乳腺腔镜技术的发展。在此局面下，灵活的器械臂和更立体的视觉效果使机器人乳腺手术掀起热潮，但高昂的费用、较长的手术时间与较长的学习曲线使其依旧停滞不前[3]。笔者团队创新性地提出“逆序法”“辅助孔”“降落伞法补片缝合”“术后调整”等方法，有效解决传统乳腺腔镜技术的某些困境。本文回顾乳腺腔镜发展历程，并介绍笔者团队提出的经腋窝入路的乳腺腔镜手术技术，为乳腺腔镜技术的开展和推广提供参考。

1乳腺腔镜技术的起源

腔镜在乳腺疾病治疗中首次应用于乳房整形手术，1992年Kompatscher在腔镜下取出隆乳后包膜挛缩的假体[4]。随后乳腺腔镜技术逐渐应用于腋窝淋巴结清扫术、保乳术、保留乳头乳晕皮下腺体切除术

(nipple-sparing-mastectomy,NSM)等术式[5]。我国腔镜技术于21世纪初开始发展，以姜军、骆成玉为代表的团队进行了腔镜下乳腺肿瘤切除等乳腺腔镜手术的探索和研究[6-7]。2009年，我国发表1部乳腺腔镜手术相关指南——《治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2008)》

[8]。传统乳腺腔镜技术主要用于保乳术和假体乳房重建术。前者多采用腋窝及乳晕弧形双切口，未在美学效果上有明显获益；腔镜下假体乳房重建术也面临着建腔难、视野暴露不佳、耗时长等困难。

2腔镜在乳腺癌保乳术中发展与应用

2.1传统的腔镜保乳术传统的腔镜保乳手术多采用双切口，腋窝切口用于行前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术，当肿瘤位于乳房内下象限或下部时，则需再行乳晕旁切口或下皱襞切口以切除肿瘤[9-10]。虽然既往研究结果显示，与开放保乳术相比，传统腔镜保乳术有更好的术后美容学效果和病人满意度，但从文献中的术中照片中来看，其切口、瘢痕与开放保乳手术相差无几。双切口的手术方式失去了腔镜手术创伤小、美容学效果好的优势，且手术时间显著高于开放保乳术，差异有统计学意义(152.3minvs.127.7min,P0.001)[11]。非腋窝切口的单切口术式也有文献报告，如Wang等[12]采用胸大肌外缘，陈洁团队[13]采用环乳晕(或乳房)的单切口行非充气法腔镜保乳术，短期随访内均报告了腔镜组有更好的美容学效果和满意度，但非腋窝切口的单切口多使用悬吊法，暴露空间有限，且需要特殊器械，两种术式的手术时长均高于开放手术，差异有统计学意义；且乳晕或乳房处切口可能会离断皮瓣血供，

增加皮瓣及乳头乳晕缺血坏死的风险；另外，以上两种术式的切口若需行腋窝手术均存在较大难度，尤其是腋窝淋巴结清扫术。因此，以上两种术式较难推广应用。

2.2理论创新下的腔镜保乳术笔者团队提出采用腋窝单切口行腔镜保乳术，相比于其他部位单切口，腋窝单切口的优势为：(1)路径短，创伤小。如果使用单切口，无论将切口设计在外侧、乳晕还是下皱襞，手术过程中均需分别游离至腋窝和肿瘤所在部位，形成三角形的两条边，而腋窝切口却仅需从腋窝游离至肿瘤所在部位，根据三角形两边之和大于第三边的原理，非腋窝单切口创面会大于腋窝单切口，因此腋窝切口是单切口保乳手术创伤最小的切口选择。(2)腋窝手术彻底、高效。选择其他单切口路径，腋窝手术相对困难，目前尚需临床试验证实腋窝手术的安全性，如乳晕单切口和侧胸壁切口行前哨淋巴结活检术是否安全、精准还未经证实，且手术难度较高，耗时较长。腋窝单切口可在直视下行腋窝手术，与开放手术中腋窝处理方式相同，因此在腋窝手术上没有学习曲线，且手术彻底、高效。(3)美容学效果较好。腋窝切口可以做在腋窝皱襞处，愈合后无瘢痕，且乳房表面无痕，相对于侧胸壁切口和乳晕切口美容学获益更大。

腔镜手术行腋窝单切口的难点在于肿瘤切除较困难。有研究结果发现，腔镜手术行腋窝切口入路时肿瘤切除方向为斜向切除，完整切除肿瘤会导致正常腺体丢失过多，从而导致术后乳房外形不佳；若过分注意正