缺血性族中指南.ppt

相对禁忌证（3h内rtPA）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益：轻型卒中或症状快速改善的卒中妊娠痫性发作后出现的神经功能损害症状近2周内有大型外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有心肌梗死史症状持续3-4.5h3、年龄＞＝184患者或家属签署知情同意书53-4.5h内rtPA静脉溶栓1适应证2缺血性卒中导致的神经功能缺损3禁忌证同表2601相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）02年龄＞80岁03严重卒中（NIHSS评分＞25分）04口服抗凝药（不考虑INR水平）05有糖尿病和缺血性卒中病史6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现＜6h年龄18-80岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h;以后每小时1次直至治疗后24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查表5：静脉溶栓的监护及处理1如收缩压》180mmHg或舒张压》100mmHg,应增加血压检测次数，并给予降压药物3溶栓后24h后，给予抗凝药或抗血小板药前应复查颅脑CT/MRI2鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置推荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3—4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)。推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（Ⅰ级推荐；B级证据）。(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据）。抗血小板：推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量(50~325mg/d)，溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。123抗凝：推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。21降纤：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗