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《美国胸外科协会磨玻璃结节管理专家共识2023》解读

摘要

影像学表现为亚实性结节的肺癌是具有独特生物学行为及良好预后的亚型。美国胸外科协会（AATS）近日颁布了《美国胸外科协会磨玻璃结节管理专家共识2023》。我们基于必威体育精装版文献和当前临床经验提出了亚实性结节管理的必威体育精装版策略，重点关注影像学表现与病理分类的相关性、亚实性结节的个体化随访和外科处理策略，以及针对多发亚实性肺结节的多模式治疗。

正文

磨玻璃结节（ground-glassnodules，GGNs）是指在CT影像上不遮挡内部的支气管和血管，表现为部分透明但密度增加的肺实质结节。近年来，随着低剂量CT筛查的普及，GGNs的检出率显著增加[1-3]。这种结节在病理层面可能存在从良性病变如不典型腺瘤样增生（AAH）到恶性肿瘤如浸润性腺癌（IAC）不等的表现。由于GGNs的影像学特征和临床表现多样，其管理策略仍存在许多争议。2023年，美国胸外科协会（AATS）通过整合多学科专家的意见，提出了一系列针对GGNs的管理共识，旨在规范临床实践，改善患者预后。

1、磨玻璃结节的定义和分类

在CT影像上，GGNs表现为肺实质内的磨玻璃密度影，不遮挡内部的支气管和血管，显示为部分透明但密度增加的区域。根据是否含有实性成分，GGNs可进一步分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（PSN）[4-7]。pGGN主要表现为均匀的低密度影像，而PSN则在磨玻璃密度影中包含实性成分[8-9]。最近研究[8-9]引入了异质磨玻璃结节（hGGN）的概念，这是一种在肺窗中显示磨玻璃成分和实性部分的结节实体。此外，“真实部分实性结节”（rPSN）这一术语被用来描述在肺窗和纵隔窗中都存在实性成分的磨玻璃结节[10]。

病理学上，GGNs可以表现为多种病变，包括AAH、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及IAC。这些病变的进展风险和预后各不相同：（1）AAH：一种癌前病变，通常表现为细胞密度增加和异型细胞，但没有浸润性生长的特点；（2）AIS：表现为腺泡结构保留，无基质浸润，预后极好；（3）MIA：表现为腺泡结构保留，但有少量浸润成分，预后良好；（4）IAC：浸润性腺癌，表现为明显的浸润生长，预后较差，需要积极治疗。

PSN的影像表现CT值升高或实性成分增加，都是癌症向浸润性腺癌进展的潜在证据。

2、随访与诊断

薄层CT（理想层厚为1mm）随访是管理GGNs的主要手段（推荐等级：Ⅰ）。根据结节的大小和特性，监测频率有所不同。﹥6mm、首次发现的pGGN：6个月后首次重复薄层CT；﹥6mm、首次发现的PSN初次随访可以缩短至3～6个月（推荐等级：Ⅱa）。﹥6mm、持续存在的pGGN：在6个月内初次随访胸部CT，然后以12～24个月的间隔随访持续5年；持续存在的PSN应在12个月或更短的间隔内随访（推荐等级：Ⅱb）。长期随访总时间尚无定论，但建议至少持续3～5年，以便及时发现结节的变化和进展。在随访5年后，仍未发生变化的PSN可以延长随访间隔至2～4年，并且继续随访至少10年（推荐等级：Ⅱa）。随访策略的制定应考虑患者的年龄、吸烟史、家族史及其他危险因素。

影像学特征对评估GGNs的恶性风险具有重要意义。结节的大小、形态、边缘特征以及实性成分的比例都是关键因素。对于非实性结节（即pGGN），结节生长定义为平均直径（最长直径和最短直径的平均值）绝对增加超过1.5mm，或出现实性成分。对于PSN，结节生长定义为结节或实性成分直径绝对增加超过1.5mm。一般而言，较大的结节（≥8mm，≥6mm）、支气管间隙、邻近胸膜或血管变化、毛刺状边缘及较高的实性成分比例均提示浸润性癌可能，需要缩短随访间隔或进行组织活检及手术切除（推荐等级：Ⅰ）。而对于总体大小≥8mm的PSN，且在随访中增大的，建议进行活检或局限性的切除（如果可行）（推荐等级：Ⅱa）。共识建议，结合影像学特征和临床评估，制定个体化的管理策略[4,11]。

对于高风险GGNs，预切除活检可以提供有价值的病理信息。然而，活检具有创伤性，且在小结节中可能难以获取足够的样本。共识强调，应结合影像学特征和临床背景，慎重选择活检对象。此外，正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）和磁共振成像（MRI）在部分情况下也可辅助诊断，但其敏感性和特异性尚待进一步研究。脑部MRI，骨扫描和PET/CT并不适用于3cm以下的非实性结节（推荐等级：Ⅱa）。

３、手术干预

对于高度怀疑恶性的GGNs，手术切除是主要治疗手段。手术方式应根据结节的大小、位置及患者的整体健康状况进行选择。亚肺叶切除：适用于直径﹤2cm的周围型PSN，通常能够达到根治性切除的效果（推荐等级：Ⅱa）。肺叶切除：适用于中央型结节，2cm，实性占比（CTR）0.5，或者不能获得足够的切缘，