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健康医疗领域患者免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（患者）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号码：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在健康医疗领域中，甲方为乙方提供医疗服务时双方的权利和义务，以及在特定情况下的免责事项。鉴于医疗服务的特殊性和风险性，双方经友好协商，达成此协议。

2.协议目的

本协议的目的是为了保障医疗服务的顺利进行，保护双方的合法权益，保证患者在充分了解医疗风险的情况下自愿接受治疗，并对可能出现的风险后果有明确的认知和承担意愿。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗服务”指甲方依据相关医疗规范和标准，为乙方提供的诊断、治疗、护理等服务。

（2）“医疗风险”指在医疗过程中可能发生的不可预见、不可避免的不良后果，包括但不限于病情恶化、并发症、医疗意外等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释。

（2）除非上下文另有明确规定，本协议中使用的单数形式的词汇应包括复数形式，反之亦然。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方应如实提供以下个人基本信息：

（1）姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系方式等。

（2）过往病史、过敏史、家族病史等与医疗服务相关的信息。

2.联系人信息

乙方应指定一名联系人，并提供其姓名、联系方式及与乙方的关系。该联系人将在乙方无法亲自处理相关事宜时，代表乙方与甲方进行沟通和协调。

四、医疗服务内容

1.服务项目描述

甲方将根据乙方的病情和需求，为其提供以下医疗服务项目：

（1）详细的诊断服务，包括但不限于各项检查、检验等，以确定乙方的病情。

（2）制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

（3）提供相应的护理服务，保证乙方在治疗过程中的舒适和安全。

2.服务时间与地点

（1）医疗服务的时间将根据乙方的病情和治疗方案确定，甲方将提前通知乙方具体的服务时间。

（2）医疗服务将在甲方指定的医疗机构内进行，地址为__________。

五、免责声明与风险告知

1.医疗风险提示

甲方将向乙方详细说明医疗服务过程中可能存在的风险，包括但不限于：

（1）治疗效果可能不如预期，病情可能无法得到完全治愈或改善。

（2）治疗过程中可能出现并发症，如感染、出血、器官功能障碍等。

（3）药物治疗可能引起不良反应，如过敏、副作用等。

（4）手术治疗可能存在手术风险，如麻醉意外、手术失败等。

2.患者自愿承担风险声明

乙方充分了解并认识到医疗服务过程中存在的风险，自愿选择接受甲方提供的医疗服务，并愿意承担由此可能产生的一切风险和后果。乙方声明如下：

（1）我已认真听取了甲方关于医疗风险的提示，对可能出现的风险后果有了充分的了解。

（2）我自愿接受甲方提供的医疗服务，并愿意承担因治疗过程中可能出现的风险而导致的一切后果，包括但不限于病情恶化、并发症、医疗意外等。

（3）我明白医疗服务的结果存在一定的不确定性，我将尊重医生的专业判断和治疗建议，积极配合治疗。

六、患者的权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权获得尊重和关爱，医护人员应礼貌、热情地对待乙方。

（2）乙方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况，甲方应如实向乙方告知相关信息。

（3）乙方有权对治疗方案提出疑问和建议，甲方应认真听取并给予合理的解释和答复。

（4）乙方有权选择是否接受某项治疗或检查，甲方应尊重乙方的选择，但应向乙方说明可能产生的后果。

（5）乙方有权要求保护自己的隐私，甲方应严格遵守必威体育官网网址制度，不得泄露乙方的个人信息和医疗信息。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、过往病史、过敏史等信息，不得隐瞒或谎报。

（2）乙方应遵守甲方的医疗秩序和规章制度，配合医护人员的治疗和护理工作。

（3）乙方应按时支付医疗费用，如逾期未付，应按照约定支付违约金。

（4）乙方应尊重医护人员的劳动成果，不得辱骂、殴打医护人员或干扰医疗秩序。

（5）乙方在治疗过程中应遵循医生的建议，按时服药、接受检查和治疗，如因乙方自身原因导致治疗效果不佳或出现并发症，乙方应承担相应的责任。

七、医疗机构的权利与义务

1.医疗机构的权利

（1）甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。

（2）甲方有权按照相关规定收取医疗费用，如乙方逾期未付，甲方有权采取相应的措施追讨费用。

（3）甲方有权对乙方的不配合治疗或违反医疗秩序的行为进行劝阻和制止，如