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结肠良性肿瘤编码案例

案例

【病人年龄】55岁

【病人性别】女

【住院天数】10天

入院情况及诊疗经过：病人因“间断腹痛1个月，大便性状改变2周”人院。辅检：大便隐血

试验阴性；电子胃镜示：慢性浅表性胃实炎；电子肠镜示：横结肠息肉，并行高频电凝息肉切除术，术后病检结果示（横结肠）管状腺瘤。

临床诊断：

1.结肠息肉

2.慢性浅表性胃窦炎

编码

【质控前】

主要诊断：横结肠息肉（K63.500×084)

其他诊断：慢性浅表性胃窦炎(K29.300x002)

病理诊断：管状腺瘤(M82110/0）

主要手术及操作：电子结肠镜检查(45.2302)

其他手术及操作：胃镜检查(44.1300x001)

入DRG组：GZ1其他消化系统诊断

【质控后】

主要诊断：横结肠良性肿瘤（D12.300)

其他诊断：慢性浅表性胃实炎（K29.300x002）

病理诊断：管状腺瘤(M82110/0）

主要手术及操作：内镜下结肠病损切除术(45.4302)

其他手术及操作：电子结肠检查(45.2302)

胃镜检查(44.1300x001）

入组

入DRG组：GK3结肠镜治疗操作

【解析】临床诊断中的结肠息肉，在疾病编码分类时，针对息肉所做的病理检查和手术及操

作会影响实际编码的选择。若未对息肉做出处理，仅仅只是肠镜检查，未行切除和病检，则编码于结肠息肉K63.500，主要手术及操作电子结肠镜检查45.2302，入内科组GZ1其他消化系统诊断；若针对息肉进行了切除术，术后病检提示息肉，则主要诊断编码不变，但手术及操作则为电子肠镜下结肠息肉切除术45.4200x007，人组GK3结肠镜治疗操作。

若术后病检提示属手肿瘤性息肉，故需按良恶性肿瘤编码，该案例病检为管状腺瘤，手术部位明确，系横结肠部位，故该案例编码于横结肠良性肿瘤D12.300，并明确填写病理诊断管状腺瘤m821100）；如有恶变，则应根据病理诊断的胂瘤的动态编码进行分类，若病理诊断为管状腺瘤=span=内的原位腺癌M82101/2，则编码结肠原位癌D01.000；若病理诊断为管状腺瘤内的腺癌M82102/3，则编码横结肠恶性肿瘤C18.400。对于结肠镜下的息肉摘除，应区分肿瘤性息肉切除和非肿瘤性息肉切除，该病人诊断结肠良性肿瘤，故手术编码不应选择电子肠镜下结肠息肉切除术45.4200x007，而应选择“内镜下结肠病损切除术45.4302”，分组手“GK3结肠镜治疗操作”组。根据以上分析，该案例属手肿瘤性息肉，质控后修改主要诊断为横结肠良性肿瘤D12.300，行内镜下结肠病损切除术45.4302，入组GK3结肠镜治疗操作。