营养支持的评估及管理.ppt

减少非蛋白的热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动尽早恢复肠道营养谷氨酰胺预防性胆囊切除术010203040506TPN的管理—预防脏器并发症肠内营养途径Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.01如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。022维持胃肠道结构功能完整5经济、医疗费用较少3保护肠粘膜屏障6安全方便1符合人体生理4并发症少于静脉营养肠内营养优点肠内营养适应症Ifthegutfunction,usethegut!肠内营养禁忌症胃肠道功能障碍代谢性昏迷消化道出血急腹症生命体征不稳定肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)精氨酸、谷氨酸核酸特殊应用膳食创伤、糖尿病、肿瘤肠内营养途径经口饮食经鼻置管：鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管内镜下经皮造瘘：PEG、PEJ、PEG/J术中造瘘：胃造瘘、空肠造瘘其他：肠瘘经瘘口置管鼻空肠营养（危重、创伤、营养不良……），确定营养状况开始于一个筛选过程,随后是详细的评价。营养筛选,首先是了解病史,如体重减轻、食欲、恶心和食物摄取。最初的测量包括体重和身高,以计算体重指数。三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围等人体测量指标，因缺乏中国正常参考值，加之测量误差较大，且与临床结局无确定关系，因此其临床应用价值不高。

在血生化方面，持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不足的可靠指标。与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更敏感。

人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养的病人，是进行肠外营养的指征术后经肠内不耐受或无法实施者，是肠外营养支持的指征术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过7天者，行肠外营养支持对患者有益。术后需要人工营养支持者，全肠内或肠内肠外联合喂养为首选。对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足60%以上需要时（如高流量肠瘘、消化道重度损伤、），可考虑行复合营养支持慢性胃肠道功能衰竭的病人，使用肠外营养可维持生命乐凡命?/Novamin?5%、8.5%、11.4%长链甘油三酯（LCT），其主要成分为多不饱和脂肪酸（PUFA），PUFA虽然可以提供必需脂肪酸，但容易在空气中发生脂质过氧化反应，产生过氧化物，对机体造成不良影响；ω-3∶ω-6比例失衡影响机体免疫机制。LCT的代谢供能需要线粒体膜上的生物氧化酶系统参与，其清除主要在肝脏网状内皮系统（RES）进行，因此输注后的脂肪颗粒容易沉积在肝脏RES内，导致RES清除细菌的能力下降，中链脂肪酸穿过线粒体膜时较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统。MCT能够刺激胰岛β-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生，节氮效应更优于LCT。物理混合，由于MCT代谢快，造成LCT的蓄积。结构脂肪乳，是MCT和LCT的化学混合，两种脂肪以1：1比例匀速释放，不会产生LCT的代谢蓄积，因此不会影响网状内皮系统。正常人ω-6与ω-3脂肪酸的比例保持在4~6∶1比较合适，应激状态的患者为减轻全身炎性反应，提高机体免疫力，可适当提高ω-3脂肪酸的比例，ω-6与ω-3脂肪酸的比例维持在2~3∶1。这是一种大豆油、中链甘油三酯、橄榄油、鱼油四种油类的混合脂肪乳剂，其比例分别为30%、30%、25%和15%。SMOF具有四种油类的优势，大豆油提供必需脂肪酸，中链甘油三酯能迅速提供能量并在血流中被迅速清除、橄榄油起到平衡其他脂肪酸，减少多不饱和脂肪酸含量的作用、鱼油富含长链ω-3脂肪酸EPA和DHA，使ω-6与ω-3脂肪酸的比值降低约为2.5∶1，增加免疫力和抗炎反应，同时额外添加了左旋α-维生素E200mg/1000ml，这是维生素E中抗氧化能力最强的一种形式。要素膳优点：分子量小，成分明确，不需消化或仅稍需消化，容易吸收，无渣。缺点：口感差，渗透压高，容易产生渗透性腹泻，没有