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参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

姓名：性别:年龄：科室：床号：住院号：?????

患者诊断：_______________________????

患者姓名：???性别：??出生年月(公历):???年??月；??

患者现住址：????省????市???县????镇(街道)??????村。

知情同意书签字人姓名：??????????????????????

与患者关系：患者本人??监护人??亲属??其他：????

知情同意书签字人联系电话：????????

知情同意书签字人现住址：?

省???市???县???镇(街道)??????村。

(注：为方便社区管理，请填写地址时需精确至门牌号码)

本人(代表患者)同意下列事项：

1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人(患者)在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站(或乡镇卫生院、村卫生室)。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站(或乡镇卫生院、村卫生室)收集本人(患者)的相关信息，并录入信息系统。??

????

2、同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站(或乡镇卫生院、村卫生室)的随访和康复指导。

???

3、本人(患者)的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

同意参加社区服务管理（??）

不同意参加社区服务管理（??）

签字人：???；?????告知人(签名):????????；

签字日期：年月日?签字日期：年??月??日

??????

（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）