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单位工程名称
致项目监理部:
根据施工合同的规定,因为的原因,我方要求签证
□工期天□费用元；索赔工期天,□费用元，请贵部核验：
□签证□索赔工期的理由、计算方式及结果：
计算表序号
□签证□索赔
项目名称
单位
申报数
核定数
数量
单价(元)
合计(元)
数量
单价(元)
合计(元)
合计
金额:元
金额:元
序号
附件名称
01
工程变更文件、施工合同相关条款或相关文件规定复印件
建设方、监理方、施工方已签认的现场实测记录及所绘实测图纸原件
02
□签证□索赔计算表原件
项目经理
项目经理部(章)年月日
施工报件：监理收件及日期：建设单位收件及日期：
监理意见:
造价工程师:总监理工程师:项目监理部(章)年月日
建设单位意见:
建设单位代表：建设单位（章）年月日
建设单位返件：监理返件：施工收件及日期：
No:工程签证/索赔报审表甘监(施)A14
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