脓毒症指南预览.ppt

不建议将PCT作为诊断重症感染的指标降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。（Grade2C)壹贰C抗生素治疗（2012）选择性肠道去污和口腔去污可以减少呼吸机相关性肺炎的发生。（Grade2B）01评论：个人认为建立胃肠营养是头等大事，减少抑酸药的使用02C抗生素治疗（2012）1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。011b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。02D控制感染源（2008）STEP3STEP2STEP1如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。D控制感染源（2008）E液体疗法（2008）推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体(1B)。在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）评论：白蛋白的使用一直伴随着争议，智者见智仁者见仁，但须提醒的是：国外的白蛋白是5%。在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）E液体疗法（2012）不建议使用贺斯，对于万文和明胶，我们保持沉默（1B）01原因：看下图就知道了！02E液体疗法（2012）joachimboldt

德国胶体研究“大腕”E液体疗法（2008）液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗(1C)。3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。(1D)3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。(1D)3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。(1D)E液体疗法（2008）F血管加压类药物（2008）推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。F血管加压类药物（2008年）推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C)F血管加压类药物（2012年）3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。F血管加压类药物(2008)一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。F血管加压类药物(2008)01在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B)。02G正性肌力药物(2008年)01当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。02如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素