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肺气肿病案

一、病史摘要

(1)患者男性，65岁，主诉反复出现呼吸困难，进行性加重2年余。患者2年前开始出现活动后呼吸困难，初期仅在上楼梯或快走时出现，未引起重视。近1年来，呼吸困难症状逐渐加重，静息状态下也感气促，夜间有憋醒现象。患者既往有吸烟史，每日约20支，持续约40年。无慢性支气管炎、哮喘等病史。患者自发病以来，食欲、睡眠、精神状态一般，大小便正常。

(2)患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制可。无糖尿病、冠心病等病史。家族中无类似疾病史。患者无过敏史，无手术史。

(3)患者居住环境一般，室内通风良好，无长期接触粉尘、有害气体等职业暴露史。患者饮食以清淡为主，喜好食用蔬菜和水果，无特殊饮食习惯。患者性格开朗，平时喜欢户外活动，如散步、打太极等，但近2年来活动量明显减少。

二、体格检查

(1)患者查体时神志清楚，精神可，表情痛苦，呼吸急促，鼻翼扇动明显。体温36.5℃，脉搏100次/分钟，呼吸24次/分钟，血压130/80mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，尤以双侧肺底部明显。胸部叩诊呈过清音，肺下界下移至肋缘下1.5cm。左侧呼吸音较右侧为弱，左侧叩诊呈鼓音，肺下界上移至第4肋间隙。

(2)患者全身皮肤色泽正常，无皮疹、瘀点等。颈部软，无抵抗，气管居中。双肺触诊语颤增强，双侧语音震颤对称。心界不大，心率100次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。四肢关节无红肿，活动度正常，肌力、肌张力正常。

(3)患者实验室检查结果如下：血常规白细胞计数正常，血红蛋白水平为95g/L，红细胞计数正常。胸部X光片显示双肺纹理增多，肺气肿表现明显，肺大泡形成，肺气肿程度为中度。肺功能检查显示最大呼气流量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜60%，提示限制性通气功能障碍。血清肺表面活性物质（SPT）水平降低。电解质、肝肾功能均正常。

三、辅助检查

(1)患者进行了肺功能检查，结果显示用力肺活量（FVC）为1.5L，占预计值的60%，最大呼气流量（FEV1）为0.9L，占预计值的40%，FEV1/FVC为0.6，提示存在明显的气流受限。患者肺总量（TLC）为6.2L，占预计值的80%，肺活量（VC）为3.8L，占预计值的60%，提示存在肺过度膨胀。

(2)血气分析结果显示，动脉血氧分压（PaO2）为70mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为50mmHg，提示存在轻度低氧血症和呼吸性酸中毒。血常规检查显示，白细胞计数正常，血红蛋白水平为95g/L，红细胞计数正常，提示患者可能存在慢性缺氧导致的贫血。

(3)胸部CT扫描显示，双肺弥漫性肺气肿，肺大泡形成，肺实质变薄，肺纹理增多，肺门结构清晰，纵隔未见明显异常。肺动脉高压表现不明显，但肺动脉直径较正常略宽，提示可能存在肺血管阻力增加。此外，CT扫描还发现左侧少量胸腔积液。

四、诊断与治疗

(1)根据患者的病史、临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺气肿。具体诊断依据包括：长期吸烟史，反复出现的呼吸困难症状，肺功能检查显示气流受限，胸部X光片和CT扫描显示肺气肿和肺大泡形成。

(2)治疗方面，首先给予患者氧疗，以提高血氧饱和度，改善组织缺氧。患者血氧饱和度维持在90%以上。药物治疗方面，给予患者长效β2受体激动剂（如沙美特罗）和长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）联合使用，以缓解气流受限。同时，给予患者低剂量糖皮质激素（如泼尼松）以减少气道炎症。此外，患者还接受了抗生素治疗，以控制可能存在的呼吸道感染。

(3)针对患者的肺气肿，建议进行呼吸康复训练，包括呼吸操、腹式呼吸和缩唇呼吸等，以增强呼吸肌力量，提高肺功能。患者还接受了营养支持治疗，以改善营养状况，增强机体抵抗力。在治疗过程中，患者呼吸困难症状有所缓解，肺功能指标有所改善。由于患者年龄较大，且合并高血压等基础疾病，治疗过程中需密切监测血压、血糖等指标，及时调整治疗方案。