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2025年感控工作计划
为进一步加强我院感控工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》及《医疗机构感染预防与控制基本制度》等要求，结合本院实际，现拟订2025年感控管理工作计划如下：
一、总体目标
规范开展医院感控各项监测工作，及时发现医院感染高危因素并采取有效措施，降低医院感染风险，杜绝医院感染暴发；发挥科室感控小组职能，强化临床科室一级质控，确保各项医院感控预防与控制制度、措施落到实处，发挥实效，保障医疗质量与医疗安全。
二、具体目标
医院感染监测项目
质控标准
千日医院感染例次发病率
≤*‰
新生儿千日医院感染例次发病率
逐步下降
千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率
逐步下降
医院感染现患率
≤5％
住院患者I类切口手术抗菌药物预防使用率
≤30%
医疗机构工作人员手卫生依从率
≥80%
手卫生正确率
≥95%
血管导管相关血流感染发病率
≤**‰
呼吸机相关肺炎发病率
≤**‰
导尿管相关尿路感染发病率
≤**‰
住院患者抗菌药物治疗使用前微生物检验样本送检率
不低于50%
医院感染诊断相关病原学送检率
不低于90%
住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率
100％
住院患者I类切口手术部位感染率
逐步下降
术前皮肤准备合格率
提高
住院患者手术部位感染率
逐步下降
术后肺炎发生率
逐步下降
预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率
提高
I类切口预防性用药术后24小时停药率
提高
多重耐药菌消毒隔离执行率
**%
注射后医疗废物正确处理率
**%
使用中的紫外线灯管照射强度
≥70uw∕㎝2
使用中的消毒剂
使用中灭菌用消毒液
无菌生长
使用中皮肤粘膜消毒液
≤10cfu/ml
其他使用中消毒液
≤100cfu/ml
医务人员手
卫生手消毒
≤10cfu/cm2
外科手消毒
≤5cfu/cm2
住院病区、门诊检查室、治疗室、换药室
空气
≤4.0（5min·直径9cm平皿）
物表
≤10cfu/cm2
消毒后内镜采样监测
染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌
环境卫生学监测合格率
**%
医务人员参加院内感染知识培训
＞6h/年
医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率
≥**%
三、达标措施
1、定期召开感控管理三级组织会议，发挥医院感染管理三级组织作用
每半年召开1次医院感控管理委员会会议，公布阶段性监测数据分析，梳理存在问题，并在会议上提出改进措施或者征求各感控委员的意见和建议，共同解决感控存在问题。监督临床科室医院感控管理小组会议，发挥医院感控管理三级组织作用，强化临床科室一级质控体系，将医院感控管理工作落实到位。
2、加强感控管理质量督导检查，促进医院感控管理质量持续改进
（1）持续关注重点部门、重点环节管理，落实风险评估措施，充分做好传染病疫情防控。根据2024年的临床科室感控监测及检查工作发现的问题，确定2025年感控工作重点。
（2）常规对全院各科室进行质量督导检查工作，门急诊及普通病区至少每月一次；重点部门每周次；门诊医技科室原则上每月一次，至少每季度1次，每次检查结果记录并现场给予反馈，各科室针对检查存在问题进行整改，落实整改措施，质控检查结果与绩效挂钩，持续改进医院感染管理质量。
(3)感控科根据全院不同专业特点及时修订科室医院感控管理监控工作手册，科室感控小组依据质控标准开展本科室的自查工作，每月进行1次，针对自查存在问題，进行原因分析、整改，确保医院感染管理落实到位。
3、加强医院感染重点控制指标管理
(1)多重耐药菌监测
总结2024年度多重耐药菌多发/易发科室的预防控制经验，对2025年多重耐药菌常规监测工作安排如下:
①感控办第一时间获取多重耐药菌的患者相关信息，及时查看“接触隔离”医嘱下达情况，并床旁督导各项防控措施落实情况并给予专业指导;
②对转入本院治疗患者和存在社区感染的患者加强筛查，高龄、高危患者入院48小时内进行细菌培养，以区分院内感染和社区感染;
③感控办和各科院感质控员共同做好手卫生督导检查，每月评估全院手卫生依从性、正确率;
④在每季度监测多重耐药菌流行趋势和耐药情况，并及时向全院公布。
(2)手术部位感染监测
坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,防范手术患者围术期医院感染风险，围绕国家卫健委“感术”行动实施方案，以监测为抓手，进一步完善我院手术质量安全管理体系和机制。
①.2025年1月起，明确多部门职责，规范落实手术部位感染相关防控措施。
②.每季度进行数据指标的统计、汇总与分析，摸清医院监测指标基底值。
③.验收改善目标:
四项完成性指标:逐步改进术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率等;
两项推荐性指标:预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率和I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药
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