社区慢性病防治与管理.ppt

第二节分类类别血压控制满意血压控制差依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况血压控制满意（1）收缩压140mmHg且舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意（2）180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重第三节处理总则010203建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；可疑高血压居民纳入本手册进行分类管理已确诊的高血压患者定期测量血压未患高血压居民处理（1）——此次血压控制满意年龄50岁，每年至少要监测一次血压年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压从未被确诊为高血压则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访既往被确诊为高血压，处理（2）——此次血压控制差分析原因观察三天复查确定转诊与否既往未确诊为高血压01分析用药情况观察药物副作用观察并发症既往被确诊为高血压02处理（3）——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理（4）——警示告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症正常血糖IFG(空腹血糖受损）IGT（糖耐量减低）糖尿病DM糖尿病11.16.17.07.8第一节评估危险情况和体征检查#2022评估（1）空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤检查血糖：空腹或随机血糖检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人社区诊断单击此处添加大标题内容确定优先干预的内容依据对人群健康威胁的严重程度排序（该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切）依据危险因素的可干预性排序该因素是明确的致病因素该因素是可以测量、定量评价其消长的该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的该因素的干预费用应是低度的如何进行病例建档规范管理？病例管理的含义指有组织地、主动地、多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务。（一）患者发现渠道社区首诊的捕获首次发现(35岁首诊血压测量制)在医院已确诊社区筛查活动宣传日普查入户调查重点人群的筛查社区健康体检(健档由死-活档)健康档案建立医院等其他信息共享(二)登记内容一般情况：——人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、经济状况、文化水平等）——联系方式：住址、电话（手机）(二)登记内容病史：——个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况）——家庭成员相关病史(二)登记内容行为危险因素情况：——饮食（高盐、高脂等）——运动（体力活动、休闲时运动）——吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）——饮酒（高低度、频率）(二)登记内容检查：——体格检查BMI（身高、体重），腰围和臀围血压——实验室检查血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能（三）病例管理之建档内容CBA患者基本情况随访情况年度体检情况（四）病例管理的目标个体控制病情改善症状患者自我管理能力建立良好健康行为整体规范管理率（量、质）