经皮肾镜取石术的并发症及防治.ppt

经皮肾镜取石术的并发症及防治上犹县人民医院泌尿外科刘守亮经皮肾镜取石术的并发症经皮肾镜取石术是一种安全有效的治疗上尿路结石的方法之一。主要并发症包括：出血肾脏集合系统损伤肾脏毗邻器官损伤感染及脓毒症其他并发症一、出血按时间分类可分为术中出血、术后急性出血、术后迟发性出血；按出血性质可分为静脉性出血和动脉性出血。术中出血大部分为静脉性出血术后急性出血：指术后3天内的出血，大部分是术中出血的延续，其次也可能因下列因素引起：肾实质菲薄，缺乏组织回缩，无法有效压迫穿刺通道，造成窦道创面出血；肾造瘘管留置不当；尿液返流。术后迟发性出血：常发生在术后3周内，最常见为4-7天，原因包括动静脉瘘或假性动脉瘤。静脉性肾出血：大部分为静脉性出血，轻者表现为冲洗时引出血性液体，停止冲洗时出血停止，重者表现为无论冲洗与否，经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。处理方法：当术中出血导致视野不清时，可暂时封闭通道，使用止血敏或血凝酶等止血药物，等待10-20分钟，如出血停止可继续手术；如出血未能停止，因及时中止手术，经穿刺鞘置入相应口径的造瘘管并夹闭30-60分钟，肾内形成的血块可填塞破裂的静脉，出血可自行停止。如视野仍不清楚，建议终止手术，待出血停止后1-2周行二期手术。动脉性出血：发生原因可能为1）选择穿刺点不合适：如穿刺通道经过肾漏斗部等；2.操作失当：如穿刺扩张损伤对侧肾实质、肾镜摆动角度过大导致盏颈撕裂等；3.扩张通道过多或手术操作时间过长；4.合并动脉硬化、泌尿系感染、肾功能不全，凝血功能障碍或孤立肾患者。

主要表现为1.术后肾造瘘管引流液为鲜红色并进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管2.堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛3.周期性肾出血（出血间隔5-9天）4.术后膀胱内大量血凝块形成、5.血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克6.拔除肾造瘘管后伤口渗血不止，经凡士林纱布填塞伤口无效7.拔除肾造瘘管后持续血尿，尿液反复出现血凝块处理方法：包括气囊导管压迫、镜下激光止血、选择性肾动脉造影与栓塞、开放手术压迫或缝合止血法、肾切除法。其中选择性肾动脉造影与栓塞是最佳治疗手段，不但能显示血管损伤的部位及原因，而且在最大限度保留患肾功能的前提下取得止血效果。肾周血肿：形成原因包括：1.穿刺部位不当，损伤了肋间血管、肾实质血管；2.反复多次的穿刺，使用扩张器、工作鞘力度、方向或深度不当，损伤肾实质或引起肾盂穿孔、撕裂；3.术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻；4.通道迷失，工作鞘或造瘘管未能置入扩张肾通道，通道出血引起肾周血肿；5.碎石过程过程中操作粗暴，肾镜摆动幅度过大，造成肾实质撕裂。处理方法：小的肾周血肿可自行吸收，大的肾周血肿须行穿刺或置管引流术，否则容易合并感染形成肾周脓肿。若肾周血肿进行性增大，而且血红蛋白进行性下降，经保守治疗无效，须行选择性肾动脉造影以及栓塞术。肾破裂：多见于动脉性肾出血，同时予以夹闭肾造瘘管，因出血量大，肾内压力急剧升高，导致肾破裂。表现为急剧出现出血性休克，如腹膜穿破、腹腔或抽出不凝固血液。一旦出现肾破裂，因及早剖腹探查，避免盲目等待，导致严重后果。010302二、肾脏集合系统损伤1.尿外渗、肾周尿性囊肿、肾周脓肿：预防措施：术后常规放置双J管、肾积水严重患者，延长肾造瘘管拔除时间（7-10天）；使用温度为体温的灌洗液；2.术中造瘘管迷失：最好的预防方法是术中留置一根安全导丝于通道鞘外。如果术中通道鞘脱出，可在逆行插入的输尿管导管注入亚甲蓝，尝试寻找和恢复原通道。如果寻找不成功，最好重新造瘘或输尿管内置管后5-7天再做二期手术。3.结石游走至肾外：除非结石引起肾周感染或嵌入粘膜下，否则无需处理。4.异物残留：必须被清除，否则会造成感染、肉芽肿性反应、新生结石形成。如在拔除肾造瘘管后才被发现，可首先尝试逆行用输尿管镜取出，如不成功，再考虑经皮肾途径。5.输尿管撕脱：需及时开放手术探查，可行肠代输尿管或患肾切除术。6.继发于能量损伤：出血、集合系统穿孔、热损伤。7.肾脏皮肤瘘：比较少见，术后经皮肾瘘管不愈合可由输尿管水肿、残留结石、或血凝块堵塞输尿管、输尿管狭窄等原因导致，采用放置双J管、清除残留结石或血凝块等方法解决。8.输尿管狭窄：发生率低于1%，好发于输尿管上段和肾盂输尿管连接部，主要由于结石梗阻引起炎症或手术创伤。9.肾盏漏斗部狭窄：较罕见，与手术操作时间长、多通道取石、术后造瘘管留置时间长有关，常与1年后发现，首选经尿道或经皮肾途径行狭窄扩张术或内切开术治疗。单击此处可添加副标题胸膜损伤包括胸腔积液、血胸、胸腔积脓、混合性损伤、肾脏胸膜腔瘘，