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护理不良事件定义、分类及分级

汇报人：XXX

2024-01-26

引言

护理不良事件定义

护理不良事件分类

护理不良事件分级

护理不良事件原因分析

护理不良事件预防措施

总结与展望

引言

01

01

提高患者安全

通过明确护理不良事件的定义、分类和分级，提高医护人员对患者安全问题的认识和重视程度，减少或避免不良事件的发生。

02

促进护理质量改进

通过对护理不良事件的深入分析，发现护理工作中存在的问题和不足，为护理质量改进提供有力依据。

03

加强风险管理

通过对护理不良事件的分类和分级，识别高风险事件和潜在风险，采取针对性措施加强风险管理，降低医疗风险。

VS

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、院内感染等，以及医务人员在执业过程中因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。

护理不良事件范围

护理不良事件的范围涵盖了患者在医疗机构接受护理服务过程中可能发生的各种不良事件，以及与护理服务相关的医疗器械和设备使用、药品管理等方面的不良事件。此外，还包括医务人员执业过程中发生的违反职业道德、违反医疗规范等行为导致的不良事件。

护理不良事件定义

护理不良事件定义

02

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件与医疗事故的主要区别在于是否造成了患者人身损害。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。而护理不良事件可能并未造成患者人身损害，但仍然是值得关注和改进的问题。

对患者的影响

01

护理不良事件可能导致患者身体或心理上的伤害，甚至危及生命。

02

对医护人员的影响

护理不良事件会给医护人员带来工作压力和心理负担，甚至可能导致职业倦怠和离职。

03

对医疗机构的影响

护理不良事件会影响医疗机构的声誉和形象，降低患者信任度，甚至可能引发医疗纠纷和法律诉讼。

护理不良事件分类

03

走失

患者在医疗机构内发生的非预期性离开事件。

烫伤

由于热力作用导致的皮肤或黏膜损伤。

压疮

由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

用药错误

包括医嘱处理错误、药物配置错误、给药途径错误等。

跌倒/坠床

患者在医疗机构内发生的意外跌倒或坠床事件。

病房内

包括用药错误、跌倒/坠床、压疮、烫伤等。

手术室

手术部位错误、手术器械遗留在体内等。

产房

新生儿产伤、新生儿窒息等。

血液透析室

透析器破膜、体外循环凝血等。

其他场所

如急诊科、重症医学科等，包括急救设备故障、院内感染等。

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

警告事件

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

不良后果事件

虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

未造成后果事件

由于及时发现错误，未形成事实。

隐患事件

护理不良事件分级

04

患者在住院期间发生压疮。

因护理不当导致患者烫伤、坠床、跌倒等造成伤害。

输液或输血过程中造成患者液体外渗导致局部坏死。

药物注射错误或输液速度过快导致患者心衰、肺水肿等严重后果。

错服、漏服药物，但未造成影响。

漏测生命体征，但对治疗无影响者。

漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。

无故拖延危重病人抢救时间。

上班时间脱岗，延误治疗及抢救时间。

责任心不强，造成器材损坏、遗失、被盗，经济价值在100元以下者。

违反护士仪表规范。

上班时打私人电话、聊天、干私活等。

01

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03

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护理不良事件原因分析

05

设备老化、维护不足或操作不当可能导致护理过程中的不良事件。

医疗设备故障

药品管理问题

信息沟通不畅

药品采购、储存、配发等环节出现疏漏，造成用药错误或药品过期等问题。

医护人员之间、医患之间沟通不足，可能导致信息传递错误或延误，进而影响护理质量。

03

02

01

护理人员专业技能水平不高，可能导致操作失误或判断错误。

护理技能不足

护理人员责任心不强、工作疏忽等，可能导致护理过程中的不良事件。

工作态度问题

长期高强度的工作压力可能导致护理人员心理疲劳，增加操作失误的风险。

心理压力过大

护理管理制度不完善

护理管理制度不健全、执行不力等，可能导致护理过程中的安全隐患。

培训教育不足

对护理人员的培训教育不足，可能导致其专业技能水平和安全意识无法满足工作需要。

监督考核机制不健全

缺乏有效的