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《2024NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》更新解读

子宫颈癌是全球女性第4位常见癌症，严重威胁女性健康。2023年9月20日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2024NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》。新版指南根据现有临床试验数据进行了部分更新，为更好地了解新版指南的变化，现对其进行简要介绍。

新版指南主要更新如下。

1冷刀锥切术

冷刀锥切术是子宫颈微浸润癌治疗或诊断性切除的首选方法，但若子宫颈环形电切术（LEEP）能够保证足够切缘并做恰当标记也可接受。除妊娠期外，锥切同时应加行子宫颈管搔刮术。

解读：新版指南强调了在锥切同时需做子宫颈管搔刮术，以避免遗漏子宫颈管病灶。此做法我们一直都在强调，并无新意。微小浸润癌首选冷刀锥切术也无争议。LEEP首选用于高级别子宫颈上皮内瘤变（CIN），是其金标准治疗方式，用于微小浸润癌并不普遍，主要是担心LEEP的切除范围不够大，阴性切缘不够宽。实际上，对于微小浸润癌的阴性切缘，2023NCCN指南已从至少3mm更改为1mm，LEEP要达到这个阴性切缘并不难。采用LEEP另一容易被忽略的要求是“整块切除”。施行LEEP时多为分块切除或碎片的原因除了和术者的技术相关外，常见的原因是由于通电时患者不适，身体扭动所致。局部阻滞麻醉多不完全，理想的做法是做LEEP时采用静脉麻醉。

2锥切后病理提示为子宫颈癌ⅠA1期、无淋巴脉管间隙浸润者，后续处理

既往有3条路径：（1）锥切切缘阴性但有手术禁忌证者，推荐观察随访。（2）锥切切缘阴性、无手术禁忌证者推荐筋膜外子宫切除术。（3）锥切切缘阳性者推荐再次锥切以评估浸润深度，排除ⅠA2/ⅠB1期。若不做锥切而直接手术者，切缘为子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）推荐筋膜外全子宫切除，切缘为癌者推荐改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结显影。新版指南增加了一条新路径：（4）锥切切缘阳性（HSIL或癌）、有手术禁忌者推荐近距离放疗±盆腔外照射放疗。

解读：新增路径弥补了以前版本的缺漏。子宫颈癌特别是子宫颈鳞癌对放疗较敏感，对于不适合手术的患者，放疗是重要的治疗手段。虽然指南中无明确描述，锥切切缘阳性者补充放疗方式的选择要依据切缘是HSIL或癌而定，切缘为HSIL者，可以采用单纯近距离放疗，切缘为癌者，则需按子宫颈癌根治性放疗处理，采用近距离放疗+盆腔外照射放疗，必要时加同期化疗。

3同步放化疗首选顺铂单药（不耐受者用卡铂）

顺铂或卡铂不耐受时可选用：卡培他滨+丝裂霉素、吉西他滨、多西他赛。

解读：同期放化疗首选顺铂或卡铂单药的具体用法，指南并无明确推荐。各地用法差异很大。国外文献多报道顺铂40mg/m2，单药周疗。国内患者在临床使用过程中，常出现较严重的血液学毒性，多数患者不能耐受而导致了放疗推迟。有些放疗科医生更喜欢采用紫杉醇联合顺铂3周疗。实际上，对于我国患者来说，顺铂周疗剂量可以下调，但有报道低于25mg/m2效果不佳。卡铂用法剂量无明确推荐，若采用卡铂单药周疗，剂量不应低于曲线下面积（AUC）2。若卡铂用3周疗，更多和紫杉醇联合，剂量可参照卵巢癌的TC（紫杉醇+卡铂）方案。新版指南新增若顺铂或卡铂不耐受时可选用卡培他滨+丝裂霉素、吉西他滨、多西他赛。这些药物并非新药，引用的参考文献年度已久，为2001—2006年文献。

4盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗+子宫切除术

为局部大块型子宫颈癌治疗手段之一。指南推荐此路径仅适用于放疗后有残留病灶，放疗效果差患者或无法接受图像引导的近距离放疗（IGBT）患者。

解读：此更新只是文字表述的修订，内容没有改变。ⅠB3/ⅡA2期巨块型子宫颈癌首选放疗，因为肿瘤体积太大，部分患者接受常规放疗剂量只能缩小肿瘤而未能完全把肿瘤杀灭，特别是因各种原因不能接受阴道近距离放疗的患者。在放疗不能追加剂量、单纯化疗效果有限的情况下，手术切除子宫就成为迫不得已的选择。

5国际妇产科联盟（FIGO）分期StageⅢCr1子宫颈癌

可行腹主动脉旁淋巴分期术来明确淋巴结状态以指导后续处理。新版指南推荐可在分期术后加做腹部/盆腔增强CT或平扫/增强磁共振（MRI）来确认淋巴结是否已切除干净。

解读：细致全面的临床和影像学检查是有益的。

6全子宫切除术后意外发现的ⅠA2～ⅠB1期且符合ConCerv标准的低危子宫颈癌

原治疗路径为补充盆腔淋巴结切除。新版指南更改为首选补充盆腔淋巴结切除，新增同步放化疗作为治疗选择。

解读：保守性手术尚有争议，ConCerv标准并不完善。对于意外发现的子宫颈癌来说，ⅠA2～ⅠB1期是盆腔淋巴结切除术的指征，宫旁广泛切除加阴道上段切除仍需重视。若不补充手术，同步放化疗是合理的选择。

7局部或区域复发子宫颈癌患者治疗路径

更改为：（1）初治未接受过放疗或复发灶在既往放疗野外