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医院感控办年度工作总结

序号

工作项目

工作内容

已完成

1

医院感染

管理

1、完善感控三级组织架构及各层级感控职责(医院感染管理委员会、院感办、临床感控小组)、成立感控督导组。拟定本院相关制度、职责、流程、应急预案等。

①按国家、省、市颁发的相关文件拟订符合我院实际的医院感控制度、职责、流程，并持续动态优化(修订约**个专项行动方案、**个感控监测方案、**个流程)。

②本年度召开了2次管委会会议；四次感控小组会议。组织现患率调查1次，院感暴发应急演练1次。参与其它院感相关应急预案3次。

③完成全院感染质量考核标准修订工作，推进临床科室医院感染规范化管理工作，与科室一起对院感病例进行原因分析和落实改进措施。

④建立院感质控联合机制，每季度要求医疗、护理兼职参与院级感控质量自查。

⑤拟订并试行符合我院实际的感控绩效考核方案。

2、等级医院评审：医院感染防控、传染病上报、输血安全、职业暴露(化学性职业暴露、感染性职业暴露及放射性职业暴露)及个人防护、医疗废物处置及部分功能科室的应急预案及演练等内容。(2022版)

①按评审要求结合我院实际，拟定“创三甲”医院感染管理工作计划。

②按等级评审条款内容整理下发各项感控资料管理指引。

③外院讨教和梳理等级医院评审相关知识并进行院内培训。

④按等级评审要求落实院级感控质量自查，将评审标准日常化。

3、感控措施督查：依据省、市感控相关文件修订符合本院的“医院感染质量考核标准”,定期或不定期对科室感控质量进行督查，指导落实改进措施。

①.引用感控工作间对感控质量PDCA闭环管理信息化，感控知识培训规范化、感控质量考核标准同质化。

②.落实感控措施督导，专项督查发现反馈问题***余次，督促持续改进。

③.每季度编写下发本院感控季度简讯，院周例会上及时反馈监测、质控结果。

④.每季度在小组会议上分析质控发现的问题和感控重点关注的内容。

4、医院感染培训：组织感控专/兼职人员及院内医务工作者参加院内、院外的感控知识学习并考核。

①网上线下，视频课件多模态教学培训考核，全年进行培训***多次。

②专职人员：国家级培训*次，省、市级培训**次。

③兼职人员：院级培训*次；科级培训**次；岗前培训**人。

④全体医务人员：院级培训*次；科级培训*次。

⑤工勤人员：院级培训*次；科级培训**次。

⑥新员工：新入职员工进行一对一手卫生相关知识培训考核，累计**人次。

2

专项行动

1.规率送检：住院患者(治疗前、院感诊断、重点药物联合)抗菌药物治疗前病原学送检

拟定专项行动方案，捋清职责，利用PDCA改进。督导相关内容**次，会议**次。

3

医院感染

监测

1、医院感染全面性监测：医院感染率、漏报率调查、感染病例审核、送检率调查、1类切口感

染率、抗生素使用前送检率

完成全院全面综合性监测工作，*****例在院患者调查处理****人次，发生院感***例次。

完成全院I类切口手术预防应用抗菌药物监测工作，共监测****例次手术。

2、环境卫生学监测：对医院各类环境标本、消毒剂、内镜、医疗用品、医务人员手等进行和微生物检测，高频接触面的核酸检测

共采集标本****份。改进***份不合格结果。

共抽查全院12个科室***紫外线灯管强度监测工作，抽查未发现有质量问题灯管。

共采集胃肠镜共计**份样本，医疗相关用水(纯水、生活用水等)共计***份样本。

3、多重耐药菌的监测：多重耐药菌检出率、分布、汇报及预警流程指引。

完成全院多重耐药菌预警工作，指导督促临床科室做好消毒隔离与防护***次。

4、手卫生依从性监测：

全年共抽查手卫生时机****次，全年度开展对新入职员工一对一手卫生培训考核**人次。

5、合理用药监测：住院患者(非限制、限制、特殊级)抗菌药物治疗前病原学送检

积极参加AMS小组工作，全程参与全院抗菌药物管理，审查抗菌药物检查资料。参与AMS抗菌药物合理使用会议*次。

5、职业暴露监测：

全年职业暴露**人次，均按流程给予原因分析，总结，指导化验检查及跟踪随访工作。

4

感控重点

部门

1、发热门诊、手术室、消毒供应室、内镜中心、口腔科、产房、新生儿：建筑布局、人员层流洁净系统、清洁消毒无菌技术、SSI、纯水工艺、手卫生等管理。

1、督促科室进行风险评估，建立制度、流程落实培训、自查；

2、保证消毒仪器设备、消毒剂合格，保证环境物表消毒质量，加强保洁人员培训、监督。

3、加强无菌器械、无菌技术的流程管理，保证纯水检测结果达标。

4、监督落实手卫生。

5、督促人员落实职业防护措施。

5

感控重点

环节

1、风险管理：与科室感控小组人员一起做好风险识别、风险分析、风险评价。组织应急预案

演练。

①完善我院医院感染灾害脆弱性分析；拟订我院风险评估制度并下发执行。

②组织ICU、新生儿等重点科室进行医院感染