糖尿病围手术期处理.ppt

1代谢心血管肾脏其他2糖尿病酮症高血压急性肾功能衰竭感染3非酮症高渗性昏迷低血压钠水潴留刀口不愈合4低血糖心率失常6低血钾血栓形成5高血钾心肌梗死糖尿病患者术后常见的并发症胰岛素拮抗激素分泌增加代谢率升高和致酮症倾向手术应激对糖尿病的影响01下丘脑释放ＡＣＴＨ释放激素（ＣＲＦ）、血管活性长肽（ＶＩＰ）。02ＣＲＦ又使垂体释放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加压素（ＶＰ）、生长激素（ＧＨ）和促肾上腺皮质释放激素（ＣＲＦ），03ＣＲＦ也可直接刺激肾上腺释放儿茶酚胺。04胰岛素释放虽有增加，但不足于防止高血糖。应激时胰岛素拮抗激素分泌增加应激使病人代谢率增加,选择性手术后第３天代谢率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％～４５％。高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞、肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生成增多。010203应激时代谢率升高和致酮症倾向脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电解质紊乱。糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力差，出血、血容量丧失、椎管内麻醉容易引起低血压和休克；手术引起的神经-内分泌反应使血糖进一步升高；容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱发心肌梗死和脑血管意外；病史超过10年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害；外科手术对糖尿病患者的不利影响01可能延误诊断；02糖尿病增加手术的死亡率；03高血糖容易导致各种感染并发症；04术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；05低血糖的危险性高，可导致严重后果。糖尿病对外科手术的影响处理原则血糖控制范围选择性手术的处理术前处理术中处理术后处理急症手术的处理三、糖尿病围手术期处理避免术中、术后出现高或低血糖。供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素有利于糖的利用，控制高血糖，并防止酮症酸中毒的发生。保持适当血容量和电解质代谢平衡。03040201处理原则一般控制：围手术期空腹血糖控制在6～11mmol/L一般控制在13.9mmol/L以下后施行血糖控制范围急诊手术:良好控制：围手术期空腹血糖控制在6～8mmol/L眼科手术;因高血糖会影响房内压力,血糖控制应达到良好状态血糖控制01不影响脂肪、蛋白质代谢03在肾糖阈内，减少水和电解质丢失02不影响白细胞功能，伤口愈合04避免发生低血糖血糖控制的目的血糖控制血糖监测根据病情进行血糖检测，特别是术中监测1术中血糖监测的重要性超过了术前血糖控制的重要性2血糖控制术前准备A手术日处理B术后处理C选择性手术的处理术前血糖控制方法病情评估01病情控制0203麻醉剂的选择04术前准备病情评估常规的心肺肾及凝血功能的检查评估要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况手术的类型，开始时间及持续时间麻醉方法择期手术急诊手术小型手术需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的手术，如活组织检查、血管造影、截趾等大、中型手术手术进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手术，如开胸、开腹、开颅等手术病情评估－手术的类型手术应尽量安排在当日上午的头台手术缩短患者禁食时间，减少酮体生成病情评估－手术的时间患者在术前进行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖、酮体、血清钠、钾、氯、血气或二氧化碳结合率等必要的化验检查。01对大中型手术者需检查心电图、胸部X线、肝肾功能等，以评价危险因素。02病情评估－实验室检查大中型手术至少提前3天入院01血糖控制02一般要求空腹血糖降至6-10mmol/l。03同时注意个体化04其他05纠正DKA，乳酸酸中毒，高渗昏迷等急性代谢紊乱06改善心血管状况07注意肾脏功能08病情控制单纯饮食运动治疗01胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵）03口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）