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报销医疗费用防止第二次报销的协议书5篇

篇1

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，医疗机构电话：_________。

丙方（保险公司）：_________，保险公司地址：_________，保险公司电话：_________。

鉴于甲方需要报销医疗费用，乙方提供了医疗服务，丙方提供了保险保障，为明确各方权利义务，防止第二次报销，经各方协商，达成如下协议：

一、协议目的

1.本协议旨在明确甲方、乙方和丙方在医疗费用报销过程中的权利义务关系，确保各方权益得到充分保障。

2.通过本协议，各方同意在报销过程中遵循诚实信用原则，防止因信息不实或重复报销导致的纠纷。

二、协议内容

1.甲方承诺在报销时提供真实、准确的个人信息和医疗证明，确保报销申请的真实性和合法性。

2.乙方承诺在提供服务时严格遵守相关法规，确保医疗服务的真实性和合法性。同时，乙方应积极配合甲方提供必要的医疗证明和发票等材料。

3.丙方承诺在接到甲方的报销申请后，尽快完成审核流程，并及时向甲方支付相应的保险待遇。

三、违约责任

1.若甲方提供的信息不实或存在重复报销的情况，将承担由此带来的法律责任和后果。

2.若乙方提供的服务存在虚假情况，将承担由此带来的法律责任和后果。

3.若丙方在审核过程中存在违规行为，将承担由此带来的法律责任和后果。

四、争议解决

1.本协议的履行过程中如有争议，各方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决过程中，各方应积极配合法院的调查取证工作，并遵守法院的判决结果。

五、其他事项

1.本协议自各方签字或盖章之日起生效。协议一式三份，甲方、乙方和丙方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由各方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

丙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇2

甲方（患者）：__________，身份证号码：__________

乙方（医疗机构）：__________，医疗机构执业许可证号码：__________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方报销医疗费用并防止第二次报销的事宜，达成如下协议：

一、协议目的

为了明确双方的权利和义务，确保甲方能够顺利报销医疗费用，同时防止因第二次报销而产生的纠纷和损失，特制定本协议。

二、协议内容

1.甲方因疾病、伤残等原因需要医疗治疗，所产生的医疗费用由甲方自行承担。乙方提供医疗服务，并按照协议进行费用结算。

2.甲方在报销医疗费用时，需向乙方提供完整的病历、医疗发票等相关证明材料。乙方在收到甲方提交的证明材料后，将按照协议约定的程序进行费用审核和报销。

3.为了防止第二次报销，甲方需承诺在报销期间内不再向其他医疗机构寻求医疗服务，并确保报销的费用与本协议约定的费用一致。乙方在审核报销费用时，将严格按照本协议约定的标准进行审查。

4.如果甲方违反本协议约定，再次向其他医疗机构寻求医疗服务或报销费用与本协议约定不符，乙方有权拒绝甲方的报销请求，并要求甲方承担相应的法律责任。

5.本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。双方应严格遵守本协议约定，确保报销医疗费用的顺利进行。

三、违约责任

1.甲方违反本协议约定，再次向其他医疗机构寻求医疗服务或报销费用与本协议约定不符的，乙方有权拒绝甲方的报销请求，并要求甲方承担相应的法律责任。

2.乙方在审核报销费用时，如发现甲方提交的证明材料不真实或不符合本协议约定，乙方有权要求甲方重新提交符合要求的证明材料或拒绝报销请求。

四、争议解决

1.本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，双方应继续履行本协议约定的其他义务。对于因争议而暂时无法履行的义务，双方应积极配合协商解决。

五、其他条款

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